患者护理记录

(一)一般患者护理记录

一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。是护理人员对患者实施护理过程的原始的证据,具有法律效应。护理人员应当客观、规范、认真地记录,以便动态及时地了解病情变化,观察治疗效果。一般护理记录单在患者出院或死亡后随病历留档保存。护理记录单见附录D。

1.记录内容 一般患者护理记录包括患者的姓名、性别、年龄、科别、住院病历号、床号、页码、记录日期(包括年月日)和时间;体温、脉搏、呼吸、血压、意识、瞳孔、出入液量;患者的不良主诉及主要症状体征等病情变化;采取的治疗护理措施及效果观察等内容。

2.记录方法

(1)白班、夜班均用蓝、黑钢笔记录。

(2)每次记录必须有日期和时间。

(3)记录种类与记录内容

①新入院及转入患者:首次护理记录应在本班次内完成。记录的内容包括:入院及转入方式;入院及转入诊断;一般情况:体征、症状、各种管道、皮肤情况等;入院及转入当时的处置要点;主要宣教内容(包括住院须知、住院环境及医护人员)。

②住院期间患者:患者病情无变化时依据护理级别记录,一级护理根据病情变化随时记录,每天至少记录1次,二级护理每周记录2~3次,三级护理和病情稳定且生活能基本自理的慢性病患者可每周记录1次;患者有病情变化时随时记录,包括记录病情变化的时间、意识、生命体征及一般状态、病情变化所表现出的症状和体征、通知值班医生查看患者并遵医嘱用药、采取相应的护理措施、处置后的效果评价。

③手术患者:麻醉方式及术式;患者术后回病房的时间及清醒时间;患者回病房后情况,如生命体征、切口敷料有无渗出、输液、引流情况,镇痛药使用时间、剂量和效果等;次日手术患者应记录术前准备、用药及睡眠情况。

④产妇:产前要记录孕次、胎次、产程、胎心、宫缩等情况;产后要记录分娩时间、婴儿性别、流血量、切口、恶露及排尿等情况。

⑤出院患者:出院前对患者进行用药知识、康复知识宣教;记录患者和家属掌握的情况;最后记录患者出院时间。

3.注意事项

(1)一般患者护理记录记录时应做到写你所做,严禁伪造或涂改。

(2)记录内容应客观、量化,用词准确,避免使用含糊不清的字词,如:“患者血压较高”,应注明患者具体的血压值。

(3)无论有无病情变化术后3日内患者,每天要记录1次,以后按护理级别和病情变化等情况记录。

(4)一般情况下,一般患者护理记录在记录时间上采用回顾式记录,即病情观察的时间及治疗处置的时间体现在记录当中,记录时间就是书写记录的时间。当患者病情发生恶化或抢救时,记录时按病情发生发展的顺序采用实时记录,即记录时间就是发生病情变化及采取治疗护理措施的时间。

(二)危重患者护理记录

危重患者护理记录是指护士根据病情和医嘱对危重患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者护理记录应当根据相应专科护理实时、简明、扼要的记录。危重患者护理记录单在患者出院或死亡后随病历留档保存。

1.记录内容 危重患者护理记录内容包括患者的床号、姓名、性别、年龄、科别、住院病历号、页码、记录日期和时间;体温、脉搏、呼吸、血压、出入液体量;患者的不良主诉及主要症状体征等病情变化;采取的治疗护理措施和效果;护士签名等。记录时间应具体到分钟,以24小时制表示。

2.记录方法

(1)白班、夜班均用蓝、黑色钢笔记录。

(2)同一般患者护理记录单中的相关内容。

(3)一切治疗、抢救、护理措施及记录单内所列项目均应详细记录,注明时间并签名;抢救急重患者,未能及时记录护理记录的,护理人员应在抢救结束后6小时内据实补齐,并加以注明。

(4)病情变化较快的危重患者,或使用特殊药物需要密切观察用药效果的患者,应每隔15~30分钟记录1次,以便及时发现病情变化并进行处理。

(5)饮食、饮水量、输入的液体量均记录在实际入液量栏内。

(6)呕吐物、渗出液、穿刺液,排尿、排便量等,应记录在出量栏内,并将颜色、气味、性状、次数等详细内容记录于病情观察栏内。

(7)为使记录准确,饮水量要用标有刻度的量杯以毫升记录,流食、水果要记录含水量,固体食物需按含水量换算后记录。

(8)凡是患者有连续输液,而当班未能结束时,为使入液量记录准确,要向下一班交待清楚实入量及继续给液量。

(9)液体出入量每24小时总结2次,第1次总结占两行格上下分别划两条横线,在线内写“12小时出入水量”字样;第2次总结占两行格上下分别划两条横线,在线内写“24小时出入水量”字样,将出入液体量记录于两条线内,将总出入量按种类,分别记录在病情栏内。

链接　为强化护理安全管理,目前临床对意外事件进行危险因素评估,用一张表格的形式随时记录评分及相应的护理措施,便于护理人员准确掌握患者病情变化,科学分析危险因素,制定防范措施。住院患者意外危险因素评估表见附录E,压疮危险因素评估表见附录F。

(三)液体出入量记录

正常人每日的液体摄入量与排出量之间保持着动态平衡,护士必须正确掌握24小时液体出入量的测量和记录方法,以便了解患者体内液体平衡状态,为判断病情、协助诊断、制订治疗方案、采取护理措施提供依据。

1.记录内容

(1)每日摄入量:包括每日饮水量、食物中含水量、静脉输液量、输血量等内容。

(2)每日排出量:包括尿量、排便量、呕吐量、咯血量、痰量、出血量、各种引流量和伤口渗出液量等内容。

2.记录方法

(1)记录时使用蓝、黑钢笔记录。

(2)参照危重患者护理记录单液体出入量的记录方法记录总结12小时和24小时液体出入量。

链接　为了对住院患者进行全面的护理评估,临床上在现有护理记录单的基础上,建立了住院患者(首次、出院)评估表,将患者入院、出院相对固定的评估内容在一张表上体现,避免护理人员的重复记录。住院患者(首次、出院)评估表见附录G。