备忘录交班本

为了减少不必要的重复记录,目前“备忘录交班本”已取代以往的“病房护士交班本”,只记录病房当日总体情况,具体内容全部记录在一般护理记录单或危重患者护理记录单上。备忘录交班本见附录I。

(一)记录顺序

1.离开病区的患者 包括出院、转出、死亡。

2.进入病室的患者 包括入院、转入。

3.重点护理患者 包括手术、分娩、危重、特殊检查及须下一班完成的工作。

(二)记录要求

1.日、夜间交班内容均用蓝、黑钢笔记录。

2.按眉栏逐项准确填写各项内容(原有患者数、入院、转入、出院、转出、死亡、手术、分娩、重症、现有数),记录者要签全名。

3.只记录床号、姓名、诊断,简略记录交班的目的,具体内容在护理记录中记录。

链接　随着医疗护理水平的快速发展,根据ICU的特点,临床应用ICU监护记录单,ICU监护记录单,记录方法简单,便于查看,有利提高工作效率。ICU监护记录单见附录J。

(宋英茜)

临床思维

1.患者刘某,男,76岁,以“发热,咳嗽、咳痰1周”为主诉,于2011年7月28日9:20平车推入呼吸病房1102房间15床住院治疗,住院号:384517,入院诊断:肺炎。患者长期卧床,自诉5日未排便,腹胀。入院查体:腋温38.8℃,脉搏96次/分,呼吸20次/分,血压120/70mm Hg。医嘱:二级护理,普食,阿尼利定(安痛定)2ml肌内注射即刻。肥皂水500ml灌肠即刻。9:50体温39.1℃,脉搏88次/分,呼吸20次/分;10:30体温38.2℃,脉搏90次/分,呼吸20次/分;14:00体温37.8℃,脉搏每分84次,呼吸每分18次/分,血压110/70mm Hg。灌肠后排便3次。请问:

(1)填写该患者的体温单眉栏时应注意什么?

(2)画该患者体温曲线时应注意什么?

(3)根据以上信息为该患者建立完整的体温单。

2.患者王某,女,56岁,胃癌,行胃大部切除术,术后医嘱:一级护理,禁食水,胃肠减压Qd,口腔护理Bid,5%GS 500ml+10%KCL 15ml Qd ivgtt,10%GS 500ml+10%KCL 15ml ivgtt st,曲马朵100mg im sos。请问:

(1)以上医嘱是什么类型医嘱,有何特点?

(2)护士应如何执行医嘱?

(3)手术当夜23:00,患者自诉入睡困难,医生口头医嘱:地西泮10mg im st,护士应如何处理?

3.患者张某,男,68岁,以进行性吞咽困难1年为主诉,于2011年6月28日入院,入院诊断:食管癌。既往高血压10年,青霉素过敏。患者消瘦,贫血貌,自诉进食困难。医嘱给予二级护理,低盐低脂半流食,5%GS 500ml+10%KCL 15ml Qd ivgtt,20%脂肪乳250ml Qd ivgtt,COAA 500ml Qd ivgtt。请问:

(1)患者入院当日护士应如何交班?

(2)护士为其建立病历时,病历的顺序是什么?

(3)请根据该病例书写护理记录。

4.患者吴某,女,48岁,慢性扁桃体炎,患者于2011年6月18日入院,6月20日局麻下行扁桃体切除术,10:40术后回病房,患者神清,痛苦面容,口内有陈旧血迹,自诉咽部疼痛不能耐受。医嘱:二级护理,禁食水,9%NS 100 ml+青霉素640万UBid ivgtt,氨甲环酸0.1 Qd ivgtt,哌替啶80mg st im。11:20诉疼痛缓解。请问:

(1)护士应如何处理术后医嘱?

(2)术后患者体温单上应如何表示?

(3)请为该患者书写术后护理记录。

5.患者齐某,男,78岁,因车祸外伤致股骨颈骨折入院治疗。经手术治疗后于2011年8月16日10时出院。请问:

(1)患者入院第5日,患者女儿提出查看并复印病历,护士应如何处理?

(2)患者出院时体温单应如何记录?

(3)患者出院后护士应如何整理病历?