经皮腔内冠状动脉成形术(percutaneous rtansluminal coronary angioplasty,PTCA)是应用气囊导管扩张狭窄的冠状动脉的一种心导管治疗技术。
经皮腔内冠状动脉成形术的目的:解除冠脉狭窄使血管内径增大,缓解症状,从而改善心肌血供及心功能。
经皮腔内冠状动脉成形术的适应证:①冠状动脉不完全狭窄,狭窄程度在75%以上。②冠状动脉单支或多支近端、孤立、向心性、局限、长度<15mm的无钙病变。③新近发生单支冠状动脉完全阻塞。④冠状动脉旁路移植血管再狭窄病变。⑤PTCA术后再狭窄。
禁忌证:①冠状动脉狭窄<50%的病变。②左冠状动脉主干狭窄或病变在主干分叉附近。③合并明显的室壁瘤或左心功能不全的病人。④估计介入治疗难以完全重建重要的血管血供者。⑤冠状动脉多支广泛性弥漫性病变。
【实训目标】
1.知识目标 掌握经皮腔内冠状动脉成形术的护理配合要点及注意事项。
2.能力目标 能详述经皮腔内冠状动脉成形术的操作过程,对行经皮腔内冠状动脉成形术的病人进行正确的护理。
3.素质目标 有严格的无菌观念、较好的沟通技巧、高度的责任感,尊重、关爱病人。
【实训准备】
1.护士准备 洗手、戴口罩。评估病人病情及病室环境等。
2.病人准备 做好麻醉药皮试;剧咳者镇咳,过度紧张者使用镇静药;排空大小便。
3.用物准备 常规消毒治疗盘1套、无菌心导管穿刺包(内有穿刺针、球囊导管、导丝、5ml和50ml注射器、血管钳、洞巾、纱布等)、2%利多卡因、碘造影剂、肝素、无菌手套、1kg沙袋、抢救药品与相关器械等。
4.环境准备 明亮、安静、舒适、温湿度适宜、屏风遮挡。
【实训方式】
情景模拟、电化教学或临床见习等。
【实训内容与操作要点】
见表2-19。
表2-19 经皮腔内冠状动脉成形术护理操作内容和要点
(续 表)
【注意事项】
1.术前向病人说明经皮腔内冠状动脉成形术的目的及大致过程,以消除其顾虑,取得配合。告诉病人穿刺过程中不宜深呼吸、剧烈咳嗽、擅自改变体位等。对精神紧张者必要时可于术前半小时肌内注射地西泮10mg以镇静镇痛。
2.术前2周开始服用阿司匹林0.3g,1/d,进行抗凝治疗。术前做好血、尿常规、出凝血时间、心电图、心、肝、肾功能检查及冠状动脉造影。指导病人练习床上大、小便,为术后绝对卧床24h做准备。
图2-6 经皮腔内冠状动脉成形术
3.心电图监测时特别应注意心率、节律以及ST-T的变化。心动过速、过缓或异位心律失常均是严重并发症的先兆或严重并发症的结果。应经常询问病人有无胸闷、气短、心前区疼痛或不适感等症状。
4.注意观察穿刺部位有无渗血、渗液及皮下血肿,观察穿刺侧肢体足背动脉搏动情况,皮肤颜色、温度是否正常,肢体有无麻木、疼痛等感觉,毛细血管再充盈是否良好。
5.绷带拆除后逐渐增加活动量,1周内避免抬重物;使用抗凝药时注意观察有无出血倾向;继续遵医嘱使用硝酸酯类、ACEI、抗血小板聚集等药物,定期门诊随访。
6.术后常规使用青霉素3~5d,预防全身感染。严密观察体温变化,穿刺部位要保持清洁干燥,如有红、肿、热、痛等症状,勿用手搔抓,要及时更换敷料,防止感染。
【情景模拟】
(一)示范病例
赵先生,58岁,发作性胸骨后疼痛、伴心悸、胸闷、气短3个月,近1周发作3次,冠状动脉造影示:冠状动脉狭窄达75%。医嘱行“经皮腔内冠状动脉成形术”。
(二)模拟情景实训
1.模拟1 病人准备
(1)护士语言:您好,请问您叫什么名字?哦,赵先生,您反复胸骨后疼痛、胸闷,为了减少发作或避免再发作,我们现在准备给您进行一项有效安全的操作,叫“经皮腔内冠状动脉成形术”,希望您能配合,现在您是否要方便一下?手术过程中请您不要深呼吸、剧烈咳嗽、擅自改变体位。
(2)完成程序与要求:①评估病人的身心状况、病室环境是否安静、舒适、温湿度适宜等;②核对床号、姓名、性别,向病人耐心细致地做好解释工作,说明经皮腔内冠状动脉成形术的目的,介绍操作方法,交代注意事项;③对精神过度紧张者,可遵医嘱术前使用镇静药;④协助病人取正确体位,以利于穿刺;⑤关爱病人,营造和谐的氛围。
2.模拟2 操作中护理
(1)护士语言:赵先生,医生正在给你行经皮腔内冠状动脉成形术,请不要动啊。如果感到心悸、头晕、气短、胸闷等不适,请马上告诉我。
(2)完成程序与要求:护士配合医生进行穿刺,穿刺过程中避免交谈,密切观察病情变化(包括生命体征与心电图情况)。
3.模拟3 操作后护理
(1)护士语言:赵先生,您好,现在手术已经结束了,请您在12~24h保持右下肢伸直、卧床休息,24h后才可以下床,以防止穿刺部位发生出血或渗出,请问您现在感觉怎么样?现在您没有什么不适,我就先离开,如果您有任何不适请按铃叫我,我会随时过来看您。再次谢谢您的配合。
(2)完成程序与要求:①穿刺完毕,嘱病人平卧位休息,沙袋压迫6h,穿刺侧肢体制动,24h后可下床轻微活动,以免穿刺部位渗血;②监测病人穿刺后的反应,密切观察病人的生命体征及心电图变化,注意穿刺点有无渗血及血肿;③记录手术的时间、所用造影剂及肝素的用量、生命体征情况等;④鼓励病人勇敢地面对现实,适应生活,消除心理负担,以积极的心态治疗疾病,争取早日康复。
【考评标准】
见表2-20。
表2-20 经皮腔内冠状动脉成形术护理操作评分
(续 表)
思考题
1.在冠心病的临床治疗选择中,经皮腔内冠状动脉成形术有何优点?
2.经皮腔内冠状动脉成形术选择何处血管穿刺,术后如何处理穿刺点?
(熊良圣)
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