肝性脑病(hepatic encephalopathy,HE)过去称为肝性昏迷(hepatic coma),系指由严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的、中枢神经系统功能失调的综合征。其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。
肝性脑病病人的护理目的:积极配合医生抢救,促使病人意识尽快转清、避免诱发因素预防症状再发,延长住院间隔,提高生活质量。
【实训目标】
1.知识目标 掌握肝性脑病病人的治疗要点及注意事项。
2.能力目标 能对肝性脑病病人进行正确的护理。
3.素质目标 有严格的无菌观念、较好的沟通技巧、高度的责任感,尊重、关爱病人。
【实训准备】
1.护士准备 洗手、戴口罩。
2.病人准备 评估病人的病情及合作程度。
3.用物准备 吸氧鼻导管或面罩、氧气表头、湿化瓶、连接管、止血带、胶布、棉签、灌肠筒1套、夹子、橡胶单或塑料单、输液架、屏风、便盆、卫生纸、乳果糖溶液、无菌手套、常规消毒治疗盘1套等。
4.环境准备 清洁、宽敞、明亮、适宜的温湿度、屏风遮挡。
【实训方式】
情景模拟、教师示教、学生分组模拟练习、电化教学或临床见习等。
【实训内容与操作要点】
见表3-5。
表3-5 肝性脑病病人的护理操作内容和要点
【注意事项】
1.肝性脑病病人的护理重点为:绝对卧床,监护护理,饮食控制,避免诱因,降低血氨,通畅大便。
2.饮食原则:应保证足够热量,重视葡萄糖的摄入,以糖类为主要食物;提供丰富的维生素尤其是B族、维生素C、维生素K、维生素E等;控制和(或)暂停蛋白质的摄入,以植物蛋白质为佳;尽量减少脂肪的摄入量,控制水的入量,注意电解质和酸碱平衡。戒烟、忌酒。
3.灌肠液宜用生理盐水或弱酸性溶液,且保留时间尽量延长,不宜用碱性溶液,禁用肥皂水灌肠。
4.注意观察药物疗效及不良反应,正确掌握乳果糖的使用方法,从小剂量开始,以每日解大便2~3次为宜;新霉素较长期使用可出现听力和视功能损害,现多用利福昔明抑制肠道细菌;长期大量输入葡萄糖,尤其是高渗葡萄糖应注意低钾血症、心力衰竭和脑水肿的发生。
【情景模拟】
(一)示范病例
王先生,48岁,因神志不清1d入院,既往有“慢性肝硬化病史”10年。查体:神志不清,答非所问,肝病面容,巩膜黄染,可见肝掌、蜘蛛痣,脾肋下可触及、质硬,移动性浊音阳性,肠鸣音正常,腱反射亢进。门诊以“肝硬化合并肝性脑病”收住院。
(二)模拟情景实训
1.模拟1 病人准备
(1)护士语言:您好!王先生吗?您现在状况不太好,但请不要紧张,我们会精心为您服务,马上给您进行治疗和护理,请您配合。
(2)完成程序与要求:①评估病人的身心状况、病室环境是否安静、舒适、温湿度适宜等;②向病人及家属耐心细致地做好解释工作,说明绝对卧床、通便灌肠、输液及饮食控制的目的,交代注意事项;③协助病人取正确体位,以利于呼吸及下肢水肿的消退;④关爱病人,营造和谐的氛围。
2.模拟2 操作中护理
(1)护士语言:王先生,我正在为您行乳果糖液灌肠治疗术,您配合得很好,请不要太担心,也不能着急,继续保持这个姿势,刚刚帮您接了氧气装置,请问您感觉到氧气吸入了吗?有没有感觉舒服一点?
(2)完成程序与要求:①认真、仔细地进行核对;②协助病人采取正确体位;③遵医嘱顺利完成乳果糖灌肠术;④认真细致地观察病人灌肠过程的反应,并做好操作中的解释和指导。
3.模拟3 操作后护理
(1)护士语言:王先生,您已经完成药物灌肠治疗术了,请问感觉好点了吗?您现在需要好好休息,不要焦虑,如果有什么不适请立即按铃叫我,我会随时来看您。谢谢您的配合。
(2)完成程序与要求:①护理操作完毕,嘱病人保持侧卧位休息,半小时后可起床解大小便,以免灌肠液过早流出;②监测病人控制饮食、通便灌肠、输液后的反应,密切观察病人的生命体征、意识状态、瞳孔大小、大便情况及出入液量,注意穿刺点有无渗血及血肿;③记录出入液量、尿量、有无上消化道出血、休克、脑水肿、感染等迹象;④鼓励病人勇敢地面对现实,适应生活,消除心理负担,以积极的心态治疗疾病,争取早日康复。
【考评标准】
见表3-6。
表3-6 肝性脑病病人的护理操作评分
(续 表)
思考题
1.为什么肝性脑病病人的灌肠液不能用肥皂水?
2.为什么肝硬化病人上消化道大出血后易诱发肝性脑病?
(熊良圣)
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