白血病是一类起源于造血干细胞的恶性克隆性疾病。特点是白血病细胞在骨髓和其他造血组织中大量增生,使正常造血受抑制,并浸润其他器官和组织,临床上不同类型白血病出现不同的表现,是造血系统的一种恶性疾病,临床症状都比较危重,发热、出血、贫血和口腔溃烂等症状较为突出。
急性白血病病人护理的目的:使病人病情稳定,防止疾病进一步恶化,减少病人感染的概率,减少并发症的出现,减轻或消除病人痛苦,延长病人的生存时间,提高其生存质量。
【实训目标】
1.知识目标 掌握急性白血病病人的护理要点及注意事项。
2.能力目标 能详述急性白血病病人护理的操作过程,能对急性白血病病人进行正确的护理。
3.素质目标 有严格的无菌观念、较好的沟通技巧和高度的责任感,尊重、关爱病人。
【实训准备】
1.护士准备 衣帽整齐,符合要求,修剪指甲,洗手,戴口罩。
2.病人准备 体位合适,了解病人的病情、意识状态、合作程度,进行必要的解释。
3.物品准备 治疗急性白血病的药物:6-巯基嘌呤、甲氨蝶呤、门冬酰胺酶,血压计、听诊器、体温表等,常规消毒治疗盘1套、注射器、止血带、胶布、棉签,需要时还要准备碳酸氢钠、25%硫酸镁、普鲁卡因局等,摆放合理、有序。
4.环境准备 清洁、明亮、安静、舒适、温湿度适宜。
【实训方式】
在模型人上教师示教、学生分组练习、情景模拟、电教或临床见习等。
【实训内容与操作要点】
见表5-1。
表5-1 急性白血病病人的护理操作内容和要点
(续 表)
【注意事项】
1.饮食护理 给予高营养、高蛋白、高维生素、高热量、低渣饮食、少量多餐,嘱多饮水,多进果汁。
2.输血的护理 输入新鲜血液可防止出血,增加抵抗力。输血一般宜在上午进行,因发热的病人上午体温较低,可减少输血反应,必要时在输血前可口服苯海拉明25mg。
3.化疗不良反应护理
(1)局部反应:化疗药物多次注射易引起静脉炎或组织坏死。应注意:①要选择合理的穿刺部位:要按次序;如果药物剂量大,刺激强宜选用大血管注射;每次更换注射部位;一针见血;拔针后轻压数分钟止血。②静注前后均用生理盐水冲洗,减轻药物对血管壁的刺激,并确保穿刺后针头在静脉内。速度要慢,应减少对血管壁的刺激。③发生静脉炎给予局部热敷、硫酸镁湿敷。④严密观察,防止外渗,如发现有药物外渗,根据药物性质立即给予局部处理。疑有渗漏时应停止注射,不要拔针,在原有部位抽取3~5ml血液滴入解药中,如8.4%碳酸氢钠5ml,拔针后局部冷,再用25%硫酸镁湿敷,也可用普鲁卡因局封。
(2)骨髓抑制:主要表现为白细胞和血小板降低。因此从化疗开始到化疗停止2周应加强预防感染和出血的措施。化疗期间每日复查血象,若发生白细胞过度下降时,要及时与医生联系暂停化疗。注意保护性隔离,给予升白细胞药物如利血生、鲨肝醇等治疗,必要时成分输血。
(3)消化道反应:化疗时病人常有恶心、呕吐、食欲减退等胃肠道反应,护理中应主动关心病人,耐心解释,指导病人要放松,保持口腔清洁,严重者遵医嘱给予止吐药。
(4)肝肾功能损害:①6-巯基嘌呤、甲氨蝶呤、左旋门冬酰胺酶可致肝损害,应定期复查肝功能。②环磷酰胺可引起脱发、出血性膀胱炎,嘱病人多饮水,每日达2 000ml;保证输液量;观察大小便的量及颜色;一旦发生血尿应立即停药。
(5)鞘内注射化疗药物:注射速度宜慢,注射完毕后,去枕平卧4~6h,观察有无头痛、发热等并发症。
4.预防尿酸性肾病的发生 应鼓励病人多饮水,2 000~3 000ml/d;注射药液后最好每半个小时排尿一次,持续5h,睡觉前排尿一次,观察是否有血尿。
【情景模拟】
(一)示范病例
刘先生,35岁,司机,因1个月来发热伴出血倾向就诊。1个月前无明显诱因发热,体温38.5℃,伴有全身酸痛,轻度咳嗽,咳少许白色黏痰,同时刷牙时发现牙龈出血,曾在当地验血有异常(具体不详),自服感冒药治疗无效来诊。病后进食少,睡眠差,二便正常,体重无明显变化。查体:体温38.5℃,脉搏90/min,呼吸18/min,血压135/85mm Hg。急性病容,胸部和下肢皮肤散在出血点,浅表淋巴结未触及,巩膜无黄染,咽充血(+)扁桃体(-)。胸骨轻压痛,心肺腹(-)下肢不肿。
实验室检查:血红蛋白100g/L,网织红细胞0.5%,白细胞5.0×109/L,原幼细胞占55%,血小板30×109/L;尿便常规(-)。临床诊断为急性白血病。
(二)模拟情景实训
1.模拟1 病人准备
(1)护士语言:刘先生,您好!我是您的主管护士某某,您住院期间由我做您的护理工作,希望您能积极配合,使病情尽快得到改善。
(2)完成程序与要求:①评估病人的身心状况、病室环境是否安静、舒适、温湿度适宜等;②向病人耐心细致地做好解释工作,说明急性白血病护理的目的,介绍护理要点,交代注意事项;③关爱病人,营造和谐的氛围。
2.模拟2 操作中护理
(1)护士语言:刘先生,针对您的病情(如发热和出血等),我们要采取相应的护理措施,希望您能积极配合。
(2)完成程序与要求:①认真、仔细地进行核对;②协助病人取舒适体位;③准确执行医嘱:正确给药,及时完成各项检查;④仔细观察病人病情变化、用药后反应和心理状态,必要时局部注射解药;⑤认真细致地做好操作中的解释和指导,减轻并消除病人的紧张情绪。
3.模拟3 操作后护理
(1)护士语言:您配合得很好,谢谢!注意休息,有什么不适请按铃通知我们。
(2)完成程序与要求:①护理完毕,嘱病人采取合适的体位休息;②监测病人护理后的反应,密切观察病人的生命体征及临床症状的变化。注意有无并发症的发生;③在护理过程中应做必要的记录,作为病人病情变化及临床治疗的依据;④鼓励病人勇敢地面对现实,适应生活,消除心理负担,以积极的心态治疗疾病,争取早日康复。
【考评标准】
见表5-2。
表5-2 急性白血病病人的护理操作评分
(续 表)
思考题
1.白血病病人发生出血时的护理要点有哪些?
2.采取什么样的护理措施可以避免化疗药物对组织的刺激?
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