脑出血系指原发性非外伤性脑实质内出血,占急性脑血管病的20%~30%。年发病率为(60~80)/10万人口,急性期病死率为30%~40%。
脑出血病人护理的目的:控制症状,防止病情进一步恶化,促进康复,延长病人生命,降低病死率,提高其生存质量。
【实训目标】
1.知识目标 掌握脑出血病人的抢救配合要点及注意事项,常用药物的剂量、用法、用药注意点、主要不良反应及处理法。
2.能力目标 能对脑出血病人进行熟练的病情观察、护理、抢救配合和健康教育。
3.素质目标 尊重病人,与病人、家属及其他医务工作者建立良好的关系。培养良好的职业道德,具有严谨的工作作风,杜绝差错事故的发生。在护理中表现出认真、热情、主动的学习和工作态度。
【实训准备】
1.护士准备 仪表端庄,衣帽整齐,修剪指甲,洗手,戴口罩。
2.病人准备 评估病人年龄、意识、生命体征、病情、合作程度、有无禁忌证等;让病人及家属了解该操作的目的、方法、注意事项,并取得合作。
3.用物准备 听诊器、血压计、手电筒;常规消毒治疗盘一套,10ml注射器,输液器,止血带,输液贴,药物(甘露醇、生理盐水和6-氨基己酸),导尿包,鼻饲包和流质饮食必要时准备研钵,口腔护理盘等。
4.环境准备 清洁、宽敞、明亮、适宜的温湿度、屏风遮挡。
【实训方式】
情景模拟、教师示教、学生分组模拟练习、电教或临床见习等。
【实训内容与操作要点】
见表8-3。
表8-3 脑出血病人的护理操作内容和要点
(续 表)
【注意事项】
1.急性期绝对卧床休息,侧卧位,抬高床头15°~30°。谵妄、躁动病人加保护性床栏,必要时给予约束带适当约束;保持环境安静,避免各种刺激,操作集中进行。
2.密切观察输液速度,确保250ml甘露醇30min内输入体内。
3.控制血压:一般认为血压控制在150~180/90~100mm Hg较为合适,过高易再出血,过低会形成脑供血不足。收缩压180~230mm Hg或舒张压105~140mm Hg宜口服卡托普利、美托洛尔等降压药,急性期后颅内压增高不明显而血压持续增高者,应进行系统抗高血压治疗,把血压控制在理想水平。急性期血压骤然下降提示病情危笃,应及时给予多巴胺等升压药。
4.密切观察病情变化,观察病人有无剧烈头痛、喷射性呕吐、躁动不安、血压升高、脉搏减慢、呼吸不规则、一侧瞳孔散大、意识障碍加重等脑疝的先兆表现。还应注意观察有无呃逆、上腹部饱胀不适、胃痛、呕血、便血、尿量减少等症状、体征。定时测量生命体征、意识、瞳孔并详细记录;使用脱水降颅压药物时注意监测尿量与水电解质的变化,防止低钾血症和肾功能受损。
5.注意观察药物疗效及不良反应。应用甘露醇不可漏出血管外,以免发生组织坏死,甘露醇不能与电解质溶液等混用,以免发生沉淀;因低温出现结晶时,需加温溶解后再用,选择粗大静脉注射,每日更换注射部位,注意病人有无心力衰竭、肾衰竭体征,密切观察尿量。用药后4h尿量少于200ml时,慎用或停用甘露醇。用6-氨基己酸EACA进行止血治疗时,应观察有无消化道反应、直立性低血压等。
【情景模拟】
(一)示范病例
赵敏,女,65岁,6h前因生气突发头痛、恶心呕吐、右侧肢体活动障碍。此后病情迅速加重,意识不清,大小便失禁,无抽搐。既往高血压病史6年,不规律服降压药。检查:体温36℃、脉搏68/min、呼吸12/min、血压180/100mm Hg,昏迷,双侧瞳孔2mm,等大,对光反射迟钝,右侧鼻唇沟浅,右侧肢体偏瘫。初步诊断:脑出血。
(二)模拟情景实训
1.模拟1 病人准备
(1)护士语言:您好!32床病人叫赵敏吗?(家属答:是)。请问您是赵敏的家属吗?哦,您是赵敏的丈夫张先生啊。病人现在病情较重,处于昏迷状态,我们马上对她进行抢救,请你们家属积极配合我们(因案例中病人处于昏迷状态,故需要做好与家属的沟通,并核对病人床位卡和腕带)。
(2)完成程序与要求:①评估病人的身心状况、病室环境是否安静、舒适、温湿度适宜等;②向病人耐心细致地做好解释工作,交代注意事项;③对精神过度紧张者,可遵医嘱术前使用镇静药;④协助病人取正确体位;⑤关爱病人,营造轻松和谐的氛围(昏迷者②和③可以省略,核对床尾卡和腕带)。
2.模拟2 操作中护理
(1)护士语言:32床病人叫什么名字?(家属答:赵敏)。您好!张先生,我马上给您爱人赵敏进行治疗,先给她吸氧和输液,请您不要随意调整滴速和氧气哦!请您不要太担心,要想治疗效果更好,还需要您的配合和努力!比如每天给病人做做按摩、多和她说说话,病人会恢复的更快(昏迷者还需核对床尾卡和腕带)。
(2)完成程序与要求:①准确仔细地进行核对;②准确执行医嘱:正确给药,及时完成各项检查,没有造成病人不必要的痛苦和损伤;③仔细观察病人病情变化、用药后反应和心理状态;④认真细致地做好操作中的解释和指导。
3.模拟3 操作后护理
(1)护士语言:32床赵敏的家属,您好!现在我们的治疗工作暂时告一段落,我就先离开,如果病人有什么异常反应请立即按铃叫我,我也会随时来看病人的。请您多给病人做做按摩、多和她说说话,并且保持肢体功能位置。再次谢谢您的配合(因案例中病人处于昏迷状态,故需要做好与家属的沟通,跟家属交代注意事项、健康宣教等内容)。
(2)完成程序与要求:①指导病人和家属进行肢体康复锻炼和语言康复训练;②监测病人病情变化,并督促病人进行康复训练;③做好基础护理工作,预防并发症;④做好健康教育和心理护理,鼓励病人勇敢地面对现实,适应生活,消除心理负担,以积极的心态治疗疾病,争取早日康复(昏迷者可先做好③,其他项目可教会病人家属)。
【考评标准】
见表8-4。
表8-4 脑出血病人的护理操作评分
(续 表)
思考题
1.脑出血病人如何控制血压?
2.脑出血病人如何运用降颅压药物?
(梁春艳)
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