原发于肝的恶性肿瘤最常见的是肝细胞性肝癌(hepatocellular carcinoma,HCC),亦有来自胆管上皮的胆管细胞癌(cholangio carcinoma),二者发病率比为(12~20)∶1。原发性肝癌恶性程度高,在我国较为常见,尤以东南沿海地区多见。国外亚洲和东南非洲属高发区,欧美较少见。男女均可发病,近年似有女性发病率增高。可发生于任何年龄,以30~50岁青壮年最为多见。高发地区患者年龄较轻。临床发现80%~90%或以上患者伴有肝硬化。乙型和丙型病毒性肝炎为肝硬化的主要原因,肝细胞反复受累增生,导致癌变。另外也与食物中的黄曲霉素有关。原发性肝癌大体病理可分3型。①结节型:最多见,常伴有肝硬化,癌结节可单发或多发,直径在1.0~5.0cm不等,癌组织与肝组织的界限多不清晰。多发癌结节的形成系因癌细胞经门静脉播散或癌组织多中心发生所致。②巨块型:较结节型少见,可为单一巨块或由许多密集的癌结节融合而成。癌肿块直径多>5cm,有的可达10cm以上,多发于肝右叶,周围可见小的卫星癌结节,80%以上病例在门静脉系统有癌栓形成,少数病例可在肝静脉或下腔静脉中发现癌栓。巨块型肝癌内部常有坏死、液化、出血及胆汁淤积,易发生自发性破裂出血,形成血腹。③弥漫型:最少见,为许多细小灰白结节散在全肝,预后最差。肝细胞癌有侵入血管生长的趋势,尤其是门静脉,其次为肝静脉。最近有另外两种与生物学不同的类型报告,即“纤维板层肝细胞癌(fibrolamellar HCC)”和“被膜内肝细胞癌(encapsulated HCC)”。这两型发展较慢,适于手术,预后较好。
【超声显像】 可以诊断各种类型肝癌,并且可以检出小肝癌,可明确定位,为手术与其他治疗提供帮助。原发性肝癌的超声显像有以下特征。
1.部分(90%以上)患者是由肝硬化(特别是乙型肝炎和丙型肝炎)发展而来,因此具有一般性肝硬化的超声显像表现。
2.较小的肝癌肝形态一般无明显改变。肿瘤较大时,肝体积增大,尤其是局部增大明显伴肝形态失常,被膜可隆起。
3.小肝癌直径一般<2~3cm,常发生在肝右叶,多为圆形低回声或等回声结节,内部回声不甚均匀。
4.巨块型肝癌直径常>5cm,有的可达10cm以上,多发生于肝右叶,有假包膜形成,与肝组织分界清楚。一般为不均匀强回声,发生液化、坏死时,肿块内可见不规则无回声。此型肝硬化程度较轻。
5.结节型肝癌可为单发或多发,或融合。一般为不规则不均匀中强回声。此型肝癌常有明显肝硬化。
6.血管细胞性肝癌生长较慢。超声显像显示多为单发中高回声结节,需与高回声肝血管瘤鉴别。
7.弥漫型肝癌最少见,诊断常有困难。结节大小与肝硬化结节相似,呈弥漫分布。回声与肝硬化网状回声相反,结节多为高回声。若门脉系统内发生癌栓,即可明确诊断。
8.肿瘤后方可见到声衰减。
9.肿瘤可挤压周围血管,使之绕行、移位、变细。
10.位于肝门部的肿块可压迫胆管,常使受压以上肝内胆管扩张。
11.部分病例在门脉、肝静脉、下腔静脉内可发现癌栓。
12.于肝表面的癌肿可发生破裂、出血,形成血腹,超声显像示腹水。
由于恶性肿瘤的生长方式是呈浸润性生长,所以原发性肝癌超声显像表现不论是结节型还是巨块型其肿块边界均欠清晰和锐利。癌肿之内部回声也不论是低回声、等回声或高回声,也都不均匀。结节型或巨块型肝癌肿块四周均有不同程度的周边声晕环绕,并可有肝门或腹腔淋巴结肿大(转移)或呈卫星癌结节,门脉及肝静脉癌栓。另外此类病人定有肝硬化表现(我国原发性肝癌大多由乙型肝炎,肝硬化发展而来),根据以上特点结合临床和其他检查,一般都可确定诊断。
【鉴别诊断】 检查中还须注意与以下疾病鉴别。
1.转移性肝癌 转移性肝癌并不少见,尤其在欧美地区,其发生率远高于原发性肝癌,我国的转移性肝癌发生大体与原发性肝癌相当,其超声显像表现大多为大小相等,形态相似的低回声结节,结节周围有低回声声晕。此类病人一般无肝硬化表现,若超声显像确定肝内病灶为转移性肝癌,应进一步仔细扫查寻找原发病灶。
2.肝硬化 主要表现为肝缩小,肝实质回声不均匀增强且光点粗大,肝内血管显示不清,肝硬化结节弥漫性分布,应与弥漫性肝癌鉴别,后者可在门静脉或肝静脉中发现癌栓,是确定弥漫性肝癌的有力佐证。
3.肝血管瘤 是最多见的肝良性肿瘤,发生率甚高,大约1%的人群中存在肝血管瘤。远比原发性肝癌为多,且无肝硬化表现,肝血管瘤生长速度缓慢,质地柔软,一般不发生血管绕行及血管压迫表现,其边界回声较厚,若仔细扫查肝血管瘤边缘可发现有血管进入血管瘤。体积较大且距离肝表面较近的血管瘤在扫查中用探头加压时,可见变形表现(质地较软),而原发性肝癌则无此种表现,用彩色多普勒血流显像探查时,肝血管瘤内也少有彩色血流显示,对肝血管瘤的鉴别诊断很有帮助。
4.肝脓肿 没有液体的早期肝脓肿病灶超声显像表现与较低回声的原发性肝癌有几分相似,但原发性肝癌常有明显的肝硬化,而且肝脓肿病灶周围有较宽的低回声带。肝脓肿超声显像表现随病程发展会有迅速的改变,结合临床鉴别不会困难,待脓液形成时超声引导抽取出脓液更进一步确定诊断。
5.肝手术后异常回声 肝肿瘤局部切除后肝组织间隙内常用明胶海绵进行填塞,超声显像可显示局灶性强回声光团,结合手术史便可鉴别。
6.肝外肿瘤 原发性肝癌有时须与肝外肿瘤鉴别。肝临近组织器官发生的体积较大的肿瘤可贴近肝生长。有时误诊为肝内肿瘤。尤其要注意来源于右上腹膜后的较大肿瘤。如右上腹腹膜后的畸胎瘤、右肾和右肾上腺肿瘤以及胰腺肿瘤都有误认为是肝肿瘤。因为这些质地较硬的肿瘤都有向阻力较小的腹腔生长的特点,肿瘤越大就越向肝靠近,扫查中请病人做深呼吸动作,肝(肝内肿瘤)可随呼吸而上下移动,腹膜后肿瘤则不随呼吸移动。另外仔细观察肝可发现肝外肿瘤的外压性表现。
7.其他 肝结核、肝棘球蚴病及肝腺瘤等肝良性局灶性病变与原发性肝癌在声像图上有时鉴别困难,此时须结合临床,结合其他检查方法,综合判断,最后得以确诊。
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