与肝邻近脏器的肿瘤或囊肿等病变,可向肝方向生长,在肝某一切面上超声显像显示为“肝内肿物”图像,但此肿物来源于肝外邻近脏器而突向肝内,或重叠在肝声像图上,并不是真正肝本身的病变。
1.右肾上腺囊肿 由于右侧肾上腺与右肝底面相邻,右肾上腺囊肿有时可被误诊为“肝内囊肿”。该囊肿位置深而较小。在左侧卧位的右肾冠状切面中,在右肾上极上方超声显像显示体积较小的圆形液性无回声,呼吸时随右肾同步运动,与肝不同步运动。在平卧位右肋下横切面上,找到右肾肾门结构后将声束面向头端倾斜,于右肾上方左侧,下腔静脉右侧可显示囊性无回声区。右肾上腺囊肿比右肾囊肿更接近于肝,所以右肾上腺囊肿比右肾囊肿更易误诊为“肝囊肿”。在发现右肝后方深部小囊肿后须使用上述几个切面仔细观察、鉴别。
2.右肾囊肿 生长在右肾上段或右肾肾上极部位的囊肿,体积较大又向头端、腹侧突出时,或生长在右肾腹侧表面体积大的囊肿向肝底面突出时,在一些超声切面中可类似“肝右叶囊肿”而误诊。其超声显像在肋下斜切面中,可显示为“肝右叶囊肿”。在右肋间矢状切面上(肝-肾切面),可显示囊肿来源于右肾,体积较大并向右肝突出。呼吸时囊肿大部随右肾活动。右肾囊肿误诊为“右肝囊肿”大多为超声初学者或体检时病人多而超声医师草率而发生,规范超声检查方法和步骤,鉴别诊断不难。
3.右肾上腺实质性肿瘤 右肾上腺实性肿瘤包括肾上腺腺瘤、肾上腺腺癌和嗜鉻细胞瘤等病变,有时被误诊为“肝内实质性肿瘤”。
(1)右肋间矢状切面及斜切面,在右肋下横切面及斜切面上,于右肾上腺区显示为低回声实质性肿物。
(2)有明显的包膜且包膜细薄,尤以嗜鉻细胞瘤包膜明显而明亮。
(3)肾上腺腺瘤通常体积在1~2cm,外形圆整,内部回声均匀。
(4)肾上腺癌肿块一般在2cm以上,外形极不规则呈浸润生长,内部回声亦不均匀。
(5)嗜鉻细胞瘤体积一般较大,直径在3~4cm或以上,圆形包膜完整清楚,内部回声比较均匀,体积较大者中央部位可出现不规则液性无回声区(肿瘤坏死液化)。
根据肾上腺实质性肿瘤的形态特征和超声表现,结合与肾上腺囊肿相同的定位和分析原则,可与肝内实质性肿瘤进行鉴别。
4.腹膜后实性肿瘤 腹膜后实性肿瘤并不少见,为原发于腹膜后间隙的肿瘤,不包括胰腺、肾上腺、肾及大血管的肿瘤。大多数为恶性,软组织肿瘤中有10%~20%来源于腹膜后组织,任何年龄都可发生,多见于40岁以下。其中良性者有畸胎瘤、神经纤维瘤、节细胞神经瘤、纤维瘤、脂肪瘤及嗜鉻细胞瘤等。恶性肿瘤有脂肪肉瘤、纤维肉瘤、骨骼肌肉瘤、恶性神经鞘瘤、恶性畸胎瘤及恶性淋巴瘤等。以上肿瘤生长可能突向肝区,挤压肝,在某些超声切面上类似肝肿瘤。
(1)肝右叶后方,右肾上方可显示为一实质性肿瘤。
(2)种体积较大的质硬的实质性肿物可将肝右叶挤压向头侧、腹侧或内方、外方,将右肾挤压向足侧及内方。
(3)瘤内部回声表现对肿瘤的鉴别诊断有一定帮助,如内部回声均匀伴线条状高回声者以神经纤维瘤可能性大,内部为等回声有小的不规则无回声的肿瘤以神经鞘瘤可能性大。混合性回声伴钙化强回声其后伴声影者为畸胎瘤可能。边界不规则,内部回声为不均匀低回声,而且生长迅速者多为脂肪肉瘤、淋巴肉瘤、平滑肌或骨骼肌肉瘤等恶性肿瘤。①脏实性肿瘤生长在肝左右叶位置不一定,腹膜后肿瘤来源于腹膜后区域;②腹膜后肿瘤质硬位置固定,呼吸时不活动,用手推之不动;③在侧腹部冠状切面中可观察腹膜后肿瘤与后腹膜之关系,深呼吸时可见肝与腹膜后肿瘤明显不同步。
5.腹膜后囊性肿物 腹膜后囊性肿物当体积较大并突向肝(肝右后叶)有时酷似肝内囊性肿物。
(1)后叶后方可见体积较大囊性肿物。
(2)肝右叶及其肝内管道明显挤压向前方(腹壁)。
(3)深呼吸时此囊肿与肝不同步。
(4)巨大囊性肿物用手推之不动。
(5)体位改变如俯卧位时,囊肿所处位置不变。
肝右叶体积较大囊肿须与腹膜后囊肿鉴别,肝囊肿发生位置位于肝内,深呼吸时与肝同步运动。
6.胆囊癌 胆囊与肝相邻,是与肝关系最密切的器官。胆囊癌有时误认为是肝肿瘤。胆囊癌是胆道系统中常见的恶性肿瘤,好发于50岁以上女性,80%~90%的患者伴胆囊结石,故认为胆囊结石是胆囊癌的主要发病因素。胆囊癌80%以上是腺癌,其次为鳞癌,大体形态分为乳头状型、浸润型及混合型。多数为浸润性硬癌。体积较大的癌瘤突向胆囊腔内而影响胆囊之排空功能。乳头状癌可单发或多发,突入胆囊腔内,晚期胆囊腔消失,完全为巨大肿块所充满。胆囊癌转移迅速,可直接浸润肝和十二指肠。胆囊癌多数伴有慢性胆囊炎和胆结石病史,临床表现为慢性,间歇性上腹痛或急性胆囊炎和持续性严重梗阻黄疸,但早期无特殊症状和体征,因而常延误诊断,X线胆囊造影多不显影。临床所见胆囊癌相当数量已属晚期。超声显像能显示胆囊壁增厚和胆囊腔内肿块和癌肿的彩色血流特征,以及胆囊管、肝内外胆管梗阻和淋巴结转移灶,从而明显提高了胆囊癌的诊断水平。使胆囊癌早期术前诊断率从不足10%提高到50%~80%。当乳头状癌肿增大到胆囊腔大部分为肿瘤所代替,其内仅见少量胆汁,此易将此含胆汁的残腔误认为畏缩的胆囊,而将突向腔内的胆囊癌块误诊为肝肿瘤。所谓实块型胆囊癌为胆囊癌更晚的表现,胆囊腔消失,代之为弱回声或不均匀中高回声肿块,此时实块型胆囊癌亦易误诊为肝肿瘤须鉴别,实块型胆囊癌已无正常胆囊形态,但作为胆囊定位的肝中裂高回声线仍然存在,为其重要特征。当肿块内有结石的强回声和声影时,则更支持胆囊癌之诊断。
7.结肠右曲部癌 结肠肝曲部大部分与肝右后叶底面相邻,其小部分与肝右前叶下角底部相邻。结肠右曲部癌有时误诊为肝右叶下部肿瘤,须鉴别。结肠癌是最常见的消化道恶性肿瘤之一,近年来其发病率有上升趋势。结肠癌以50~60岁发病率最高,男多于女。结肠癌大体类型分肿块型(菜花型)、溃疡型和浸润型。肿块型好发右半结肠(包括右曲部位)癌肿向肠腔突出,癌体较大,易发生感染、坏死,生长较慢,向周围浸润性小,转移较晚。超声显像可发现肠内肿块呈局限性隆起向肠腔突出,表面不规则,为息肉样或菜花样改变。多数为椭圆形有极细低回声包膜的“假肾样”结构。即瘤体为较均匀的低回声,厚度达2cm以上始被发现,其中心区呈不规则光亮反射(肠腔),亦可为偏中心光亮反射,长时间动态观察可发现其中心区内的气体和液体移动。用手推肿块有较大的活动性。深呼吸时与肝活动不同步。而肝右叶下部肿瘤除有肝肿瘤超声显像特征外,应与肝同步运动。
8.胰头癌 胰腺癌是胰腺最常见的恶性肿瘤,50岁以上男性多见,近年来发病率有上升趋势。癌瘤可以发生在胰腺任何部位,位于胰头者占2/3,其余在胰体、胰尾部。癌肿块大多向胰表面不规则隆起,与周围胰腺组织界限不清。癌肿块为实质性,切面呈灰白色或淡黄色,形态不规则。胰腺癌多数起源于胰管上皮的腺癌,因富含纤维而质地坚实(不规则硬癌)。胰头癌环绕并压迫总胆管,使总胆管梗阻扩张,胆囊增大及胆汁淤积性肝大,若癌肿阻塞胰管亦可引起胰管扩张,胰腺癌转移可直接侵犯胃、十二指肠、结肠和胆囊。由于胰腺的被膜很薄,淋巴和血运丰富,容易发生胰腺周围的淋巴结转移。胰头癌常转移至幽门下淋巴结和肠系膜上动脉周围淋巴结。胰腺癌早期诊断非常困难,当出现腹痛及黄疸等典型症状时已属晚期,以往认为黄疸是胰头癌的早期症状,近年来发现腹痛及上腹不适、食欲减退、乏力和体重减轻等是其早期症状,比黄疸出现为早。胰头癌超声显像显示为胰头部位不规则不均匀低回声肿块,并向胰腺表面隆起,与周围胰腺组织分界不清,呈浸润性生长,肿块后方回声衰减。胰头癌可使总胆管和胰管扩张,引起梗阻性黄疸,也可压迫下腔静脉使其移位。如果胰头癌体积较大并向肝门区生长时,在右肋间斜切面或右肋下矢状切面,有可能被误认为肝门区肿瘤或肝左内叶肿瘤。鉴别要点为肝门部肿瘤不会引起胰管扩张,其癌转移可使肝门区淋巴结肿大而不会首先造成胰腺周围淋巴结肿大。
9.大网膜淋巴结转移癌 大网膜内有丰富的淋巴结组织,腹腔脏器及部分腹膜后恶性肿瘤常可转移至大网膜淋巴结,癌转移可使单个或群集的多个淋巴结肿大、融合成团块并可粘连腹腔脏器,当与肝表面粘连时,可造成肝肿瘤之假象。其超声显像表现为在肝表面或底面可显示一个团块状,其低回声团块与肝表面相连,但不在肝内部,而且在低回声团块周围有不规则、不均匀中高回声区,另外在腹腔其他脏器可发现原发癌癌灶。
10.右膈下脓肿 在肝右叶顶部与横膈之间显示液性无回声区,如时间较长或脓肿较厚,此液性无回声区内出现低回声光点,似实质性肿物,可与肝内肿物混淆,鉴别要点为膈下脓肿常呈梭形,一般有腹部手术或腹腔脏器穿孔及感染史,体征明显,血白细胞增高。
11.腹主动脉周围淋巴结肿大 腹主动脉周围淋巴结肿大主要见于恶性淋巴瘤和恶性肿瘤的腹膜后淋巴转移,后者在成年人比恶性淋巴瘤更为多见,胃肠系统、胰腺、肾及盆腔的恶性肿瘤均可发生腹膜后淋巴转移。恶性淋巴瘤分为霍奇金病和非霍奇金病,腹主动脉周围淋巴结肿大主要发生在成人的非霍奇金病。其超声显像表现为腹主动脉两侧和前方有多个圆形弱回声结节常融合成块。结合临床表现不难与肝内肿瘤鉴别。
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