胆道系统由肝内胆管、肝左、右管、肝总管、胆囊、胆囊管及胆总管组成。
1.胆囊 呈梨形的囊状器官,长7~9cm,宽2.5~3.5cm,容量为40~60cm,可存储和浓缩胆汁,借疏松结缔组织附着于肝面的胆囊窝内。其下面有腹膜覆盖。胆囊有时为腹膜内位器官,有系膜,移动性较大,特别在活体上,可随体位的变化而有较大的移动。
胆囊上方为肝,下方为十二指肠及横结肠,左为幽门,右为结肠肝区,前为腹前壁。胆囊分胆囊底、胆囊体、胆囊颈及胆囊管4部分(图6-1)。
图6-1 胆道系统
胆囊底稍突出于肝下缘,其体表投影相当于右锁骨中线或右腹直肌外缘与右肋弓的交点处。胆囊体部位于胆囊底与胆囊颈之间,伸缩性较大。颈部弯曲且细,位置较深,其起始部膨大,形成Hartmann囊,胆囊结石多停留于此囊中。
胆囊管长2.5~4cm,一端连于胆囊颈,另一端多呈锐角,与肝总管汇合为胆总管。胆囊管近胆囊的一端有螺旋状黏膜皱,称Heister瓣,近胆总管的一段则内壁光滑。胆囊的动脉为胆囊动脉,常于胆囊三角内起自肝固有动脉右支。该三角是由胆囊管、肝总管和肝三者所组成。
胆囊的静脉比较发散,胆囊与肝之间有数条小静脉相通。胆囊下面的小静脉汇成1~2条静脉,经胆囊颈部汇入肝内门静脉小支。有的胆囊静脉注入门静脉主干或门静脉右支。也有的形成一条较大的静脉与胆总管平行,汇入肠系膜上静脉。
2.肝管 肝左管与肝右管在肝门处汇合成肝总管。肝右管起自肝门的后上方,较为短粗,长0.8~1cm。肝右管与肝总管之间的角度较大。肝左管横部位置较浅,横行于肝门左半,长2.5~4cm,与肝总管之间的角度较小。
3.肝总管 长约3cm,直径0.4~0.6cm。其上部与肝左、右管相连,下端与胆囊管汇合后称胆总管。
4.胆总管 长7~8cm,直径0.6~0.8cm。其长度可因胆囊管与肝总管汇合部位的高低而变化。其直径超过1cm时,应视为异常。
胆总管的分段与毗邻关系:
(1)十二指肠上段(第一段):在肝十二指肠韧带内,自胆总管起始部至十二指肠上部上缘为止。此段沿十二指肠韧带右缘内走行。
(2)十二指肠后段(第二段):位于十二指肠上部的后面,向下内方行于下腔静脉的前方,门静脉的右方。
(3)胰腺段(第三段):弯向下外方,此段上部多由胰头后方经过,下部多被一薄层胰腺组织所覆盖,位于胆总管沟中。
(4)十二指肠壁段(第四段):斜穿十二指肠降部中份的内后侧壁,与胰管汇合后略呈膨大,形成肝胰壶腹。壶腹周围及其附近有括约肌并向肠腔突出,使十二指肠黏膜隆起,形成十二指肠大乳头。肝胰壶腹借乳头小孔开口于十二指肠腔。此处的括约肌由3部分组成。①胆总管括约肌:为一环形肌,位于胆总管末端,是胆总管最强的肌纤维,它的收缩可关闭胆总管下端;②胰管括约肌:位于胰管末端,常不完全,有时缺如;③肝胰壶腹括约肌:由十二指肠的环形肌纤维组成。
以上部分括约肌统称Oddi括约肌。
据统计,胆总管和胰管两者汇合后进入十二指肠者占80%以上,其余少数未与胰管汇合而单独开口于十二指肠腔。
肝胰壶腹的开口部位绝大多数在十二指肠降部的中、下1/3段的内后侧壁,且有十二指肠纵襞下端作标志。
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