胆囊结石伴有胆囊炎治疗指南

急性胆囊炎(acute cholecystitis)是常见的急腹症之一,发病率仅次于急性阑尾炎,发病年龄常见于40~60岁(>60岁占1/3),女性多于男性。80%~95%的急性胆囊炎病人胆囊内均含有结石。结石在胆囊内造成胆囊管梗阻,使胆汁淤滞、浓缩,胆汁中高浓度的胆盐可损伤胆囊黏膜,结石对胆囊黏膜亦可造成机械性损伤,可引起细菌繁殖,发生急性胆囊炎。非结石的急性胆囊炎可由胆道蛔虫、胆囊肿瘤、胆囊管过长、扭曲和狭窄造成梗阻,使胆汁浓缩,引起细菌感染。非结石急性胆囊炎也可发生在年老体弱者,与多发性创伤、大手术、血容量减少、大面积烧伤、败血症等多种因素有关。创伤、烧伤并发的急性胆囊炎多见于青年。致病菌常见的有大肠埃希菌和厌氧菌,其次是肺炎杆菌、链球菌和金黄色葡萄球菌。急性胆囊炎可发展为胆囊积脓、胆囊坏疽、胆囊穿孔和胆囊内瘘。部分急性胆囊炎,急性炎症消退可演变成慢性胆囊炎。突发性右上腹持续性疼痛多为绞痛或胀痛,呈阵发性加重,向右肩胛或右肩放射,并伴有恶心、呕吐、发热。本病常由于进食油腻食物后发生,既往有同样发作史或有“胃病”的上腹痛病史。右上腹有压痛、拒按、肌紧张,压痛在深吸气时加重。有时可触及肿大而有触痛的胆囊。如发病时间较长或有胆囊穿孔者可出现全腹压痛、反跳痛和肌紧张等腹膜炎表现,部分病人可出现黄疸等症状。

【超声显像】 根据发病不同阶段,胆囊炎可分3种类型。

1.卡他性胆囊炎 超声显像为胆囊轻度增大,黏膜充血水肿使胆囊壁增厚。

2.化脓性胆囊炎 超声显像胆囊张力增大,呈椭圆形(前后径增大),囊壁充血水肿增厚可呈双边影,囊内可见点状光点,是为脓液和组织碎屑。

3.坏疽性胆囊炎 化脓性胆囊炎伴血循环障碍致胆囊壁广泛出血坏死形成坏疽穿孔,此型少见,超声表现为胆囊穿孔则胆囊轮廓不完整,底部显示模糊(穿孔处),囊内回声杂乱,胆囊区呈现一模糊炎性肿块,可见胆囊周围积液。

以上3种类型均可有胆囊结石同时存在,超声显像可显示。但有时因胆囊壁水肿,结石嵌顿在颈部,结石可被掩盖而不显示。

【并发症】

1.气肿性胆囊炎 是急性胆囊炎罕见而严重的并发症。此种并发症中的30%发生于糖尿病患者,50%患者的胆囊内并无结石存在。常与产气细菌感染有关,于起病后24~48h才出现气体征。但应排除并发胆囊-小肠瘘。基于疾病的严重性,除积极抗感染治疗外,应立即行胆囊切除术。

2.胆囊穿孔 在胆囊的严重化脓性感染基础上,出现腹痛加重、胆囊明显肿大、高热、白细胞计数显著增高时,高度提示有胆囊穿孔可能,穿孔可分为3型。

(1)游离性穿孔:属于最少见和最严重的一型。常发生于起病后3d内,一旦发生游离性穿孔,感染性胆汁进入腹腔内引起弥漫性胆汁性腹膜炎,预后严重,病死率较高。

(2)局限性穿孔:常发生于起病后第2周的炎症反应高峰期,穿孔常被周围组织包裹粘连,常出现右上腹疼痛和压痛,局部反跳痛或肌紧张加重,特别是突然出现包块时,应考虑此症,宜施行外科手术治疗。

(3)向其他脏器穿孔:当胆囊穿孔进入邻近脏器时可形成瘘管,常穿入十二指肠的第二部分,其次为结肠、空肠、胃和胆总管。罕有进入肾盂、支气管或穿透腹壁者。瘘管形成后,胆囊内容物被排入肠道,急性胆囊炎发作的症状可以缓解。临床上瘘管本身无独特的症状表现,常被忽视,许多病例在以后偶然检查时发现。但在胆囊-结肠瘘的患者中,由于胆汁的转流或因小肠上部细菌过度繁殖,而产生吸收不良的症状。

3.胆石性肠梗阻 常发生于老年人,当胆囊内大结石通过瘘管进入肠腔,尤其当结石直径>2.5cm时,可引起结石性肠梗阻。结石常梗阻于回肠末端,出现小肠梗阻的体征,腹部超声显像可见脐区多处液平段、胆道系统内有气体及肠道内结石强回声。治疗应紧急切开肠腔去除梗阻的结石,术后许多患者的瘘管可自行闭合。

【鉴别诊断】 本病多见于40岁以上的肥胖女性,根据症状、体征、超声显像等大多可以明确诊断。但需与以下疾病相鉴别:如急性病毒性肝炎、急性酒精性肝炎、急性胰腺炎、右下肺炎、肾盂肾炎、急性右侧心力衰竭、消化性溃疡并发急性穿孔等疾病,一般结合病史、体格检查及超声显像检查等,均可以作出正确诊断。

青年女性患者应与淋球菌性肝周围炎(Fitz-Hugh-Curitis综合征)相鉴别。这是由于生殖器官的淋病双球菌感染扩散至右上腹,引起肝周围炎。患者常有明显的发热、右上腹部疼痛,但在妇科检查时有附件压痛,宫颈涂片可发现淋病双球菌以明确诊断。如鉴别诊断有困难时,可行腹腔镜检查,可见肝包膜表面有特殊的琴弦状粘连带。