胆囊息肉样病变鉴别诊断

胆囊息肉样病变(PLG)是一组自胆囊壁向腔内局限性凸起的病变。胆囊腺瘤性息肉有恶变倾向,故腺瘤性息肉和早期癌统称胆囊肿瘤性息肉(NPG)。绝大多数PLG者没有症状,胆囊切除前准确、可靠的诊断较为困难,故NPG的鉴别诊断尚有一定难度。

国内一组超声显像诊断103例PLG中,健康体检发现29例(体检组),占28.2%;因右上腹疼痛就诊诊断74例(就诊组),占71.8%。术前有胆囊区压痛者41例,肝区叩痛22例,既有压痛又有叩痛7例,无阳性体征者33例。诊断胆囊息肉至切除胆囊为1周至4年。1周至6个月42例,6个月至4年61例。随访观察中,超声显像发现息肉增多3例,息肉增大2例。

影像学检查结果,体检组29例,直径4~10(7.2±1.8)mm,多发性21例,伴有胆囊结石4例。就诊组74例,直径3~18(7.1±2.0)mm,多发性43例,伴胆囊结石11例。两组多发性息肉、伴结石的比率相近。超声显像诊断息肉、术后病理证实93.2%(96/103);超声显像诊断PLG再做CT普通扫描诊断为息肉36.8%(7/19)。该19例术后病理均证实胆囊息肉,而CT诊断息肉者直径均>7mm。在胆囊息肉诊断方面,超声显像和CT普通扫描与病理符合率有显著差异,提示对PLG的初查超声显像优于CT,CT对≤7mm的息肉诊断准确性较低。

NPG与息肉数目及大小有一定关系。直径≤5mm组22例中无一例NPG;直径6~10mm组64例中有3例NPG(4.7%);直径11~15mm组16例有4例NPG(25%),其中管状腺癌1例(15mm);直径>15mm者1例为腺瘤癌变(18mm)。直径>10mm组NPG发生率明显高于≤10mm组。NPG中单发性息肉为75.0%,非NPG中单发性为28.4%,NPG以单发性多见。

以上病例病理检查结果为胆固醇性息肉54例(52.4%),炎性息肉34例(33.0%),NPG 8例(7.8%),未见息肉7例(6.8%,慢性炎性隆起4例,局灶性纤维增生2例,胆囊腺肌病1例)。就诊组和体检组合并慢性胆囊炎者分别为43.2%(32/74)和20.7%(6/29)。本组病例中的NPG情况为PLG中NPG 7.8%,男6例,女2例,年龄27~47岁。腺瘤性息肉6例(乳头状2例,管状2例,乳头状不典型增生、非乳头状增生各1例),直径6~12mm单发与多发各3例,均合并胆囊炎,并发胆囊结石1例。早期癌2例,男、女各1例,均47岁,单发并胆囊多发结石、有上腹痛史2~3年。B超显示胆囊息肉15mm及18mm,结石最大13mm和21mm,术后病理诊断腺瘤癌变和管状腺癌。

PLG主要由胆固醇性息肉、炎性息肉及腺瘤性息肉构成,大部分患者无明显临床表现,多在健康检查或其他疾病做腹部超声检查时发现,尽管大部分PLG属良性但恶性变仍是一个令人担心的问题。胆囊腺瘤有较高的癌变率且随瘤体增大而提高,是一种公认的癌前病变,一般认为腺瘤直径超过10mm时应考虑恶性的可能。临床研究显示,原发性胆囊癌尤其早期癌缺乏特异性症状,甚至无症状,与胆囊结石难以鉴别,易延误诊治,一旦出现腹痛、黄疸、胆囊区肿块则多属晚期。外科手术探查前能作出正确诊断者,不足1/3,确诊时往往已属晚期,5年存活率不足5%,对转移性胆囊癌多种疗法均无效,是一种高度恶性肿瘤,而早期胆囊癌单纯切除胆囊即可或治愈。显然,在腺瘤性息肉或早期癌时诊断,对预后有关键性意义。胆囊腺瘤性息肉有恶变倾向,即存在腺瘤-腺癌序列,两者均应早做胆囊切除。胆囊切除术前NPG的正确诊断对PLG的治疗预后至关重要。多数研究认为,PLG直径>10mm及单发性、广基无蒂、胆囊壁局限性增厚、年龄>60岁、并发胆囊大结石、随访中增大、50岁以上无症状者,发生胆囊癌的危险度较高。在103例PLG中,无症状或阳性体征者占60.2%。NPG的发生率随PLG直径增大而增多,在22例直径≤5mm组中为0,在直径>10mm组明显高于≤10mm组。胆囊息肉的大小对鉴别NPG为最有意义的因素。PLG随访中因息肉增多而行胆囊切除3例,均为胆固醇性息肉,增大者2例均系NPG,提示息肉增大应考虑NPG而息肉增多并非NPG的表现。NPG中患者年龄平均35.7岁,单发性75%,胆囊早期癌2例,直径≥15mm,均为单发、并发胆囊结石,良性PLG中单发性28.4%。提示直径>10mm及单发、基底宽、并发胆囊结石尤其结石直径超过10mm者,NPG的危险性增高。年龄并非是判断是否为NPG的必要条件。胆囊切除后,中、长期并发症发生率约32.8%,部分表现为较严重的腹痛或反酸烧心,故术前鉴别PLG是否为NPG,避免不必要的手术,对患者的处理尤为重要。虽然胆固醇性息肉有特征性的超声表现,但胆固醇息肉与腺癌或腺瘤可共存,对直径>5mm的PLG定期超声显像随访很有必要。近年,内镜超声、CT增强扫描及三维超声成像的应用能更好地鉴别是否NPG,为胆囊切除术决策提供更可靠的指导。出现以下情况者宜做胆囊切除术:①直径10mm;②有明显症状;③随访中近期内增大;④单发、基底宽;⑤伴有较大胆囊结石;⑥三维超声成像、内镜超声或CT增强扫描提示NPG;⑦其他原因腹腔手术的同时。