超声显像是目前检查胆道系统疾病的重要技术手段,其对于胆囊结石、胆囊息肉、胆囊炎及胆囊肿瘤的准确率高于95%,但对于胆总管疾病的诊断时有困难。磁共振胰胆管成像(MRCP)是近年发展起来的一种显示胰胆管系统解剖和疾病诊断的新技术。因为其具有良好的检查效果,近年来逐渐在临床上广泛应用。
接受器工作特性(receiver operating characyteristic,ROC)曲线分析是临床医学研究应用最广泛的方法之一,也是评价两种或两种以上影像学诊断技术的客观标准。ROC曲线下面积是ROC曲线分析的主要评价指标,其取值范围在0.5~1。当ROC曲线下面积为0.5~0.7时提示准确性较低;在0.7~0.9时提示准确性中等;当ROC曲线下面积在0.9以上时,则提示诊断准确性较高。用ROC曲线下面积大小比较两种影像学技术时,ROC曲线下面积大则诊断效果好。
有研究表明,胆囊疾病的MRCP和超声显像的敏感性分别为90.6%和93.8%,两者特异性均为100%。ROC曲线分析显示,MRCP和超声显像对于胆囊疾病的诊断具有同样的诊断价值,统计学分析两者之间没有明显差异。超声显像诊断胆囊结石以胆汁与结石的声阻抗差所产生的回声作为显像原理。结石与胆汁有良好的对比,因此,结石显示准确率很高。在离体实验条件下,超声显像对1.5mm的结石检出率可达100%。超声显像还能清楚地显示胆囊壁、胆管壁及其黏膜面和胆囊内容物的回声,可以准确地诊断胆囊炎。MRCP的原理是根据人体内液体具有长T 2弛豫值的特性,综合应用磁共振扫描序列和参数,使含水器官显影以达到水成像的目的。胆囊、胆管、胰管内为液体充填,周围则为实质和脂肪组织,这就为静止液体成像提供了良好背景对比。结石因在高信号强度中呈低信号充盈缺损而易被显示。
超声显像和MRCP在诊断胆总管疾患中的敏感性分别为72.9%及95.8%,特异性均为94.9%。ROC曲线分析显示,MRCP的效能高于超声显像,两者之间差异有显著性。
受患者肥胖体型影响、肠道气体干扰以及肝门、壶腹周围的高回声结构产生的伪像,胆总管下段在超声显像中有时显示不理想,超声显像诊断胆总管疾患敏感性相对较低。二次谐波成像技术对于超声显像在胆总管下端这一缺陷有所弥补。传统方法成像时,大部分伪像来源于浅层胸腹壁组织或肺、胃肠道等含气脏器组织干扰。选择谐波成像可以有效地消除许多近场伪像,增加深层组织或脏器的组织回声,提高信噪比和分辨率,使图像质量提高。
MRCP诊断胆总管下段的病变准确性较高,尤其在诊断胆总管结石方面优于超声显像,其对胆总管疾患诊断的准确率与ERCP相近。有研究认为,MRCP诊断胆总管结石的敏感性为100%。特异性为97%。但特别需要强调的是管道内气体、血块或碎片的表现也可能与结石相似,因而还需很好与临床表现结合,综合判断。但其只能显示充盈缺损,而不能判断充盈缺损的性质是肿瘤还是结石或气体,需要通过胆管梗阻的形态如渐进性、截断性、杯口状狭窄等间接推测梗阻的性质。只有加平扫磁共振成像序列才能显示肿瘤性或外压性病变的大小。MRCP另外一潜在不足之处是对壶腹部早期病变的诊断,壶腹部成像不可能区分嵌入的结石与壶腹内在的病变。
在诊断肝内胆管疾患方面,MRCP与超声显像的敏感性分别为93.8%和100%。,特异性均为100%。ROC曲线分析显示没有明显差异。
超声显像能方便而敏感地发现肝内胆管是否扩张,同时又能显示肝、胰腺等邻近器官的病变,是目前诊断肝内胆管疾病的有效方法。MRCP可能漏诊多发肝内胆管结石,漏诊原因可能为肝内胆管结石嵌顿形成脓性胆汁时,由于水、无机盐含量的变化等理化性质的改变而影响了肝内胆管结石的显示。
研究分析表明,在诊断胆囊及肝内胆管疾患方面,超声显像与MRCP具有同样高的诊断价值。相比之下,超声显像检查无创、方便、仪器和检查费用低、诊断准确,可作为首选的检查方法。另一方面,由于受十二指肠气体的干扰,超声显像对胆总管疾患有一定困难,尤其是胆总管下端疾病的诊断。而MRCP可多角度观察,不受气体干扰、诊断准确性高,在诊断胆总管疾患方面效能优于超声显像。
(富 玮 史凌燕 刘东娜)
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