胰腺癌诊断进展

由于大多数胰腺癌患者就诊时已属晚期,失去了手术根治的机会,因此强调早期诊断胰腺癌,必须首先明确早期胰腺癌的概念,给予充分重视。结合影像学和实验室检查、进一步寻找更加敏感的肿瘤标记物、加强其分子生物学特性的研究,最终使胰腺癌早期诊断困难的局面有所突破。

1.胰腺癌早期诊断的概念和意义 临床胰腺癌早期诊断的标准是发现肿瘤直径≤2cm的小胰癌。无淋巴结转移,无胰腺被膜、胰腺后方及门静脉浸润的胰腺癌。早期胰腺癌的概念包含有形态学和组织学两部分,是切除肿瘤的病理学诊断。临床上能够发现的早期胰腺癌比例非常低,仅为3%左右。小胰癌手术切除率一般为90%左右,术后5年生存率可达50%。局限于导管上皮内的微小胰癌术后5年生存率可达100%,远高于直径2cm以上胰腺癌的切除率和长期存活率。早期胰腺癌与小胰癌虽然在内容上有交叉的地方,但两者不完全等同。胰腺癌在生物学行为上具有高度侵袭性,有些肿瘤很小时即可有神经、血管和周围淋巴的侵犯,甚至远处转移,已属于Ⅲ或Ⅳ期胰腺癌。即使获得手术切除,术后也很快复发和转移,预后仍然很差。Mao等发现11例<2cm的胰腺癌有7例已有远处转移,占64%。Furukawa等收集了7个单位近5年31例≤2cm的胰腺癌,符合国际抗癌联盟(UICC)Ⅰ期标准的仅有13例,占41.9%,其余18例(59.1%)均有淋巴结转移和腹膜转移。31例小胰癌术后总的4年生存率为54.5%,其中Ⅰ期患者为77.9%。由此可以看出,小胰癌仅仅反映了肿瘤的大小,并未反映其生物学行为。由于目前条件下很难发现早期胰腺癌,所以胰腺癌早期诊断比较现实的目标是努力发现小胰癌,提高胰腺癌手术切除率和长期生存率。

2.重视胰腺癌的早期诊断 肿瘤早期发现是获得最佳治疗效果的关键。虽然临床发现的早期胰腺癌比例非常低,但手术切除率为90%~100%,5年生存率可达70%~100%,与进展期胰腺癌相比,治疗效果存在着巨大的反差。

在各种影像学技术取得飞速发展的今天,为何早期发现胰腺癌如此困难,除了胰腺癌本身的特点以外,缺乏应有的警惕性和足够的重视是导致这种状况的主要原因之一。25%的患者确诊前6个月已有上腹不适的症状。15%的患者就诊后,仍需6个月以上才能获得确诊。追问病史,50%以上有误诊为胃肠或肝胆疾病的病史,时间多在3~6个月,个别长达1年之久。当患者获得确诊时,多数已失去根治性切除的机会。若患者初次就诊医生就能意识到胰腺癌的存在,并进行有针对性的检查,可显著降低误诊率,缩短确诊时间,提高早期诊断率和5年生存率。

3.加强宣教工作 难以早期发现胰腺癌的原因来自医生与患者两方面。胰腺专科医生相对容易做到及早确诊,而大多数普通内科和外科医师需要提高诊断胰腺癌的意识。对40岁以上的患者,因腹痛、黄疸、上腹不适、消化不良、消瘦、恶心、呕吐或突发糖尿病而就诊时,在排除其他疾病后,应考虑到胰腺癌的可能性,进行必要的相关检查,力争早期诊断。超声显像检查在鉴定黄疸性质方面已无太大困难,因此误诊为肝炎的患者逐渐减少。目前最常见的误诊原因是满足于慢性胃炎的诊断,以致贻误病情。胃镜检查时,相当部分患者均有浅表性胃炎,对于40岁以上患者,上腹部有非特异性症状时,切忌满足于此项诊断,应做仔细筛查,以免延误诊断。同时许多患者在症状轻微时,常不到医院就诊,也是胰腺癌难以早期发现的原因之一。医务工作者特别是胰腺专科医师,有责任加强宣教,普及相关知识,提高人们的保健意识,早期到医院就诊,以获得早期诊断。

4.加强对早期胰腺癌的警惕和对高危人群的监测 早期胰腺癌并非大多数没有症状,只是症状隐蔽和缺乏特异性而已。前述Furukawa的资料显示,31例<2cm的胰腺癌中,18例有症状,占56%。其中以腹痛就诊者10例,黄疸5例,发热、呕吐、消瘦者1例。有国内资料显示<2cm的胰头癌14例中,有黄疸者7例,占50%。因此,对因腹痛、黄疸、上腹不适、消化不良、消瘦、恶心、呕吐、腹泻或突发糖尿病等原因就诊的患者,应警惕胰腺癌的可能性,进行必要的检查,争取早期诊断。胰腺癌的高危人群有以下几种。

(1)年龄在40岁以上,有上腹部非特异性症状。

(2)有胰腺癌家族史:有人认为遗传因素在胰腺癌发病中占5%~10%。

(3)突发糖尿病患者:特别是不典型糖尿病,年龄在60岁以上,缺乏家族史,无肥胖,很快形成胰岛素抵抗者。40%的胰腺癌患者在确诊时伴有糖尿病。

(4)慢性胰腺炎患者:目前认为慢性胰腺炎在小部分患者中是一个重要的癌前病变,特别是家族性慢性胰腺炎和慢性钙化性胰腺炎。

(5)导管内乳头状黏液瘤:也属癌前病变。

(6)家族性腺瘤息肉病并发胰腺癌者高于正常人群。

(7)良性病变行远端胃大部切除者:特别是术后20年以上的人群,胰腺癌发病率升高1.65~5倍。

(8)胰腺癌的高危因素:吸烟、大量饮酒,以及长期接触有害化学物质等。

5.胰腺癌的影像学早期诊断

(1)B超:超声显像以其简便、经济、无创伤、可重复检查、相对准确等优点成为对胰腺癌高危人群和临床上怀疑胰腺癌患者进行筛查的首选影像学手段。对<2cm胰癌的诊断率为21%~64.5%。但受肠气的影响,以及胰体、胰尾位置深在造成回声减弱,常规超声显像有时不能显示胰腺全貌,诊断小胰癌时很难根据回声的变化作出判断。胰头或胰体部癌,可造成胰管扩张,超声显像对此非常敏感,但慢性胰腺炎亦可造成胰管扩张,鉴别仍需其他检查。对于胰尾和来源于胰管分支的小胰癌,由于无此征象,超声显像很难发现。

(2)内镜超声(EUS):自从1980年Diamagno等首次将EUS用于临床以来,随着超声技术的提高和设备的不断改进,EUS不但用于小胰癌的诊断和分期,而且广泛应用于上消化道肿瘤的分期以及胰腺内分泌肿瘤的定位诊断。EUS是将内镜和超声显像结合,将高分辨率的探头通过内镜直接送入胃和十二指肠进行检查。由于探头紧贴胃和十二指肠壁行走,避免了常规超声显像检查时的衰减和肠气干扰,使隐蔽于胰头和胰尾的小胰癌得以发现。小胰癌在EUS上表现为低回声。对于≤2cm的小胰癌阳性率为73.7%~100%,明显优于普通超声显像和CT。Muller等报道15例<3cm的胰腺癌,EUS敏感性为93%,同期CT和MRI则为53%和67%。EUS甚至可以探查出<1cm的微小胰癌,目前被认为是诊断小胰癌最具价值的诊断手段之一。

(3)CT:CT是目前诊断胰腺癌最常用的检查方法之一。虽然常规CT诊断胰腺癌的阳性率可达90%左右,但大多是不可切除的晚期胰腺癌。由于<2cm的胰腺癌多为等密度,未引起胰腺轮廓的改变,而胰腺体积又有较大变异,所以常规CT对诊断2cm以下胰腺癌的敏感性为27%~64.5%,与超声检查相似,无特殊价值。但近年来随着影像技术的发展,特别是薄层动态CT的应用,使CT检出2cm以下胰腺癌成为可能。Furukawa等对35例胰腺癌行薄层动态CT,阳性率达97%。其中3例<2cm的胰腺癌也全部检出。动态CT上肿瘤呈低密度影,与周围正常胰腺组织对比良好。其中1例患者在常规CT上仅见主胰管和肝外胆管扩张,胰内未见肿块,胰腺外形也无改变,误诊为胆管癌,通过动态CT得以发现位于胰头区的小胰癌。

(4)磁共振成像(MRI)与磁共振胆管成像(MRCP):与正常胰腺组织相比,胰腺癌在MRI的T1加权影像大多为低信号。在T2加权影像为略高信号。由于信号的明显不同,小胰癌与正常胰腺易于区分,特别是利用动态增强MRI,正常胰腺组织被强化,更易发现少血管的。MRI在诊断胰胆管扩张上与CT相似,但对明确病灶边缘、是否有血管、胰周和淋巴侵犯上明显优于CT。

MRCP是一种全新的、安全、无创伤性的胰胆管造影检查技术,近年来发展迅速,国内许多医院也已开展此项检查。MRCP的基本原理是利用液体具有长T 2弛豫值的特性,采用回波技术、二维或三维影像数据采集,以及影像处理技术和线圈技术,使胰胆管内的液体成分显像。近期采用以快速采集弛豫增强(RARE)为基础的快速自旋回波序列(FSE),以及特殊的表面线圈,满足了快速成像的要求,并显著提高了图像质量。MRCP与PTC和ERCP相比,更能反映胰胆管系统的全貌,对胆管梗阻的存在及其水平、范围和病因的诊断准确率达90%~100%。在胰管扩张、狭窄、充盈缺损方面与ERCP的一致率达80%~100%,并能清楚地显示胰腺的潴留性小囊肿。但MRCP亦有其局限性,如少数幽闭恐惧症患者、大量腹水或某些暴露静电磁场有危险的患者,均不适合MRCP。

(5)逆行胰胆管造影(ERCP):虽然是一种有创性检查,且有一定失败率,但目前仍是胰腺癌早期诊断最有价值的检查手段。胰腺癌时ERCP可表现为主胰管及主要分支扩张、狭窄、扭曲、阻塞及不规则囊性扩张或造影剂自胰管外渗等。由于80%以上的胰腺癌起源于导管上皮,所以根据以上表现,对胰腺癌早期诊断甚为敏感,可达90%~100%。甚至<1cm的微小胰腺癌肿亦可发现。利用ERCP收集胰液进行细胞学检查、癌基因突变以及肿瘤标记物检测是近年来胰腺癌早期诊断的重要进展,其能显著提高早期胰腺癌的检出率。近年来,有学者将ERCP与螺旋CT相结合,创立了ERCP-CT技术,即ERCP后立即进行螺旋CT检查,并对图像进行三维重建,其显示胰管病变能力优于ERCP。

(6)经口胰管镜(peroral pancreatoscopy,POPS):ERCP同时进行胰管镜检查不仅可以观察胰管内病变,而且能对胰管内胰液进行细胞学检查,有利于胰腺癌的早期诊断。在一组72例胰腺癌患者中,利用此技术发现11例原位癌。胰管镜检查主要适用于常规影像学技术难以明确的起源于胰管的胰腺癌的诊断。但由于其具有局限性,仅能观察到主胰管,目前应用尚不普遍。

(7)胰管内超声(intraductal endoscopic ultrasonograph,IDUS):是将ERCP技术与超声技术结合,将超声探头逆行插入主胰管内探查主胰管、邻近主胰管的胰腺实质以及胰腺周围组织的病变。目前应用探头频率为30MHz和20MHz两种。前者主要用于显示直径<10mm的主胰管内病变及其周围局部病变。后者主要用于显示直径>10mm的主胰管癌肿、直径<30mm的囊性病变及直径<20mm的胰腺实质病变。后者对胰腺周围管道如门静脉、胆总管和下腔静脉亦能清楚显示,并可判断胰腺癌、胰管及胆总管的浸润程度。IDUS还可检出来源于分支胰管的乳头状腺瘤,乳头状腺瘤因分泌黏稠液体,在做ERCP时难以显影。