患者女,34岁。右季肋部隐痛不适2个月,CT发现右肺块状阴影10d,来做腹部超声显像检查。患者2个月来反复发生右季肋部隐痛不适,无反酸、嗳气、恶心、呕吐及大便次数和性状改变等,体温正常。近1个月来疼痛加剧,呈持续性,1周前CT检查提示为“右肺癌”。既往史无特殊,其父2年前死于肺癌。
查体:体温37.2℃,脉搏88/min,呼吸18/min,血压14.7/9.3k Pa(110/70mm Hg),一般状况稍差,慢性病容,右下肺呼吸音略低,未闻及干湿啰音,心肺听诊未见异常。腹软,右上腹轻度压痛,无反跳痛,肝肋下2cm,质软,轻压痛,脾未触及。腹水征阳性,未扪及肿块,全身浅表淋巴结无明显肿大。
实验室检查:白细胞5.4×109/L,血小板正常,血红蛋白87g/L,红细胞2.91×1012/L,红细胞沉降率(血沉)65mm/h,尿常规正常。肝功能丙氨酸氨基转移酶(ALT)40U/L,门冬氨酸氨基转移酶(AST)45U/L,碱性磷酸酶(AKP)8.7U,甲胎蛋白(AFP)<10μg/L。痰找脱落细胞及抗酸杆菌3次均为(-)。OT试验(
)[1∶2 000]。
X线胸片提示:右下肺块状阴影,考虑右肺癌。胸及肝磁共振(MRI)诊断:右肺癌,右肺门淋巴结转移,右下胸膜局灶性增厚。右上腹膜肿瘤转移伴腹腔积液。
超声显像检查:肝形态大小正常,肝被膜光滑,肝内血管清晰,肝尾叶不大,左肝及右肝边缘区域可见多个形态相似的中低回声结节,最大直径1.6cm,其周边有明显声晕,腹腔内可见片状无回声区,脾不大。超声诊断肝转移癌,腹水。
【讨论】 转移性肝癌(livermetastases)又称继发性肝癌,是指身体其他部位的恶性肿瘤转移至肝的肿瘤。肝是体内最大的实质器官,血源丰富,70%的血流直接来自胃肠道的门静脉。肝又与众多脏器毗邻。这些特点决定了肝是其他脏器恶性肿瘤最易转移并继发的器官。胃肠和胰腺的癌瘤可经门静脉转移至肝;肺癌、皮肤癌及转移至肺的乳腺、肾、生殖腺的癌瘤可由血行播撒经肝动脉至肝;乳腺癌、淋巴肉瘤可通过淋巴系统转移至肝;胃癌、胆囊癌可直接浸润肝。转移性肝癌在欧美国家较为多见,高出原发性肝癌20余倍。我国原发性肝癌发病率较高,转移性肝癌发病率与原发性肝癌大体相当。肝内发生转移癌表示原发癌已属晚期。转移性肝癌大小数目极不一致,少者只有1~2个孤立小结节,如结肠癌肝转移,多者可布满全肝。癌结节呈灰白色,质地较硬,与周围肝组织分界明显。其病理组织结构与原发灶相似。有的原发癌很小,而肝转移癌却生长很快。转移性肝癌很少并发肝硬化。除原发癌的表现外,仅恶性内分泌肿瘤的肝转移可以早期出现症状。其他转移性肝癌需生长到一定体积后,方出现与原发性肝癌相似的临床症状,但多较轻。超声显像可以检出转移性肝癌,其准确率可高达96%以上。
【超声显像】
1.肝硬化超声显像征象,在肝以外可发现原发癌肿。
2.门静脉内一般无癌栓。
3.小的肝转移癌肝形态无改变,较大转移癌肝有不同程度肿大。
4.95%转移性肝癌为多发、形态相似、大小不一。大多位于肝被膜、肝静脉、下腔静脉附近。形态、回声与原发癌一致。
5.肿块周围有明显低回声晕带(>3mm)。
6.转移性肝癌病灶的超声表现以高回声型最为多见(肿块周围有明显低回声晕带),大多来源于消化系统肿瘤,其中以结肠癌最为典型,发生在肝右叶者,其原发灶多在右半结肠,发生在肝左叶者,其来源大多为左半结肠。
7.低回声肝转移癌多见于较小的转移肿块,也常见于肺癌、乳腺癌、平滑肌肉瘤、黑色素瘤和淋巴瘤肝转移,其中某些淋巴瘤肝转移可偶见类囊肿无回声肿块。肝转移癌肿块较大是,其中心易发生坏死、液化,肿块中心可见不规则无回声区。
8.等回声肝转移癌常需观察有无晕带来判定。
9.卵巢癌、胰腺囊腺癌转移至肝时,可于肝内发现具有原发肝癌特征的囊性病灶。
10.来源于胃、结肠、甲状腺囊腺癌以及骨肿瘤的肝转移灶可出现钙化,超声显像可发现肿块内有强回声伴声影的征象。
11.转移性肝癌晚期,肝内发生弥漫性大小不等结节,超声表现类似原发肝癌,有时不好区别。门静脉内也偶见癌栓。
12.转移性肝癌一般不发生破裂出血。
在肿瘤治疗前后及随访中,超声显像检查能较早地提示肝内有无转移性病灶存在。一般直径>0.5cm的癌瘤,现代高分辨超声显像诊断仪都可显示。但如果癌肿位于肝右叶上段接近横膈处或位于远场区可能漏诊,需仔细寻找。来自不同脏器的转移性肝癌,超声显像大多数特征性不强,难以判断其原发癌所在脏器,因此,对原发灶不明确的肝转移癌有必要进行超声引导下组织学活检,有利于确定原发癌的组织学特征和部位。
【鉴别诊断】 转移性肝癌多为灰白色结节,质硬常多发在肝表面,其形态相似,大小不等。早期转移癌可呈单个结节。转移癌患者一般无肝硬化,亦无门静脉、肝静脉癌栓及癌结节破裂之内出血,这也是与原发性肝癌的不同之处。转移性肝癌早期无明显的症状和体征,一旦出现临床症状,癌肿多已巨大或数目众多。其临床表现与原发性肝癌相似,有的肝转移癌患者最先表现为不明原因低热。直径<3cm的转移性肝癌超声显像表现为低回声,>3cm体积较大的转移性肝癌因内部癌细胞和间质增生、变性和坏死等病变,超声显像可表现为不均质的混合回声或高回声。当患有肝外其他脏器恶性肿瘤或有肝外脏器恶性肿瘤手术史,肝内发现单个或多个形态相似、大小不等的异常回声结节,其周围有明显低回声晕时,便可以作出转移性肝癌的超声诊断,但找不到肝外癌肿的原发病灶,也不能排除转移性肝癌,转移性肝癌主要要和原发性肝癌鉴别,同时也须和肝其他实质性局灶病变鉴别。
1.原发性肝癌 原发性肝癌多数为单发(75%以上),并且常在乙型肝炎、肝硬化基础上发展而来。癌肿<3cm者超声显像多显示为低回声,外周的低回声晕也较明显。生长速度较转移性肝癌为快,彩色多普勒血流显像在肿块内和周边显示动脉型彩色血流,PW可证实之。转移性肝癌通常都有肝外原发癌肿病灶,一般血AFP升高者更支持原发性肝癌。
2.肝血管瘤 高回声型血管瘤与高回声型转移癌超声显像鉴别时常感困难,高回声型血管瘤外周无低回声晕环绕,瘤体后方亦无声衰减而转移癌外周多有明显的低回声晕环,瘤体后方可有声衰减。低回声型血管瘤也需与低回声型转移癌鉴别,前者瘤体内部有筛网状血窦低回声区,其外周包膜回声较强。
3.肝内胆管结石 肝内胆管结石为肝内斑块强回声其后伴声影,其周围无低回声晕环,结石近端可见扩张之胆管。
4.肝内小囊肿 典型肝囊肿为光滑薄壁的囊性无回声,多房囊肿的分隔回声纤细菲薄,囊内液体透声良好,囊肿后壁及后方回声增强,与转移性肝癌鉴别不难。但直径<1cm的肝内小囊肿由于部分容积效应,囊肿内可显示低弱回声,有类似实性肿物的表现,需与转移性肝癌鉴别(调节灵敏度或改换切面方位)。
肝是体内最易发生转移性癌瘤的脏器,尸检发现恶性肿瘤肝转移发生率在41.4%~55.4%,仅次于恶性肿瘤的淋巴结转移,其中,皮肤癌和乳腺癌的肝转移多发生在癌症晚期;而胰腺癌或结肠癌则在癌症早期即发生肝转移,所以及时做超声显像检查,早期发现肝转移癌对于疾病治疗方案的选择有重要意义。以往临床对超声显像、CT及MRI和血管造影等技术对判定转移性肝癌的准确率进行了对照分析,大多认为超声显像和CT检查对转移性肝癌检出和准确定位可有相似的准确性,亦有人认为在结肠癌和乳腺癌的肝转移病灶的确定上CT比超声显像及血管造影更为敏感。同时存在肝外转移癌的病例中,CT诊断阳性率亦高于超声显像(笔者认为此类情况完全取决于超声医师的诊断水平和责任心)。另有人指出虽然超声显像检出转移性肝癌的敏感性低于CT检查,但其诊断特异性(95.3%)高于CT(92.5%)。所以在临床实际操作中,这些病例往往超声显像和CT检查均进行,不少医院CT室均要求病人先做超声检查。超声显像和CT检查同时应用在诊断转移性肝癌的评价是认为可提高本病的诊断敏感性和特异性。
超声显像在诊断转移性肝癌漏诊的常见原因是部位问题,若肿瘤位于肝右后叶上段接近右侧膈顶部即所谓声路死角或位于探头远场区,检查不仔细则能发生肿瘤漏诊。还有的病例如低分化腺癌和白血病的肝内浸润,因其不能达到肉眼可分辨的肿块,则超声显像无异常发现或发现肝内回声不均匀,尚不能检出局灶性。肝淋巴瘤的局灶性浸润超声显像检查其敏感性甚低(早期病例仅为0.9%,晚期病例为4.5%,总敏感性为5.4%),然而尸解发现恶性淋巴瘤发生肝侵犯者达51%。当然随着现代超声诊断仪的图像质量和超声医师诊断水平的提高,近年来肝肿瘤的检出率有了明显提高。
超声显像图例见病例17附图1~3。
病例17附图1 肺癌肝转移
病例17附图2 肺癌肝转移
病例17附图3 肺癌肝转移
(富 玮 史凌燕 王晓媛)
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