患者男性,57岁。上腹不适、食欲减退1个月来诊。患者于1个月前开始发生食欲缺乏,肝区隐痛、上腹胀满、间断腹泻。无恶心、呕吐,有轻度低热,消瘦明显。超声显像检查发现肝内多个转移性形态相似、大小不等的低回声结节,肝内血流丰富,并可引出波动性血流频谱。于胰体部位发现5.8cm×4.7cm不规则、不均匀低回声肿块,超声提示胰腺癌(胰体部),肝内多发转移。
【讨论】
1.关于转移性肝癌 转移性肝癌(livermetastases)又称继发性肝癌,是指身体其他部位的恶性肿瘤转移至肝的肿瘤。肝是体内最大的实质器官,血源丰富,是其他脏器恶性肿瘤最易转移并继发的器官。胃肠和胰腺的癌瘤可经门静脉转移至肝;肺癌、皮肤癌及转移至肺的乳腺、肾、生殖腺的癌瘤可由血行播撒经肝动脉至肝;乳腺癌、淋巴肉瘤可通过淋巴系统转移至肝;胃癌、胆囊癌可直接浸润肝。转移性肝癌在欧美国家较为多见,高出原发性肝癌20余倍。我国原发性肝癌发病率较高,转移性肝癌发病率与原发性肝癌大体相当。肝内发生转移癌表示原发癌已属晚期。
在肿瘤治疗前后及随访中,超声显像检查能较早地提示肝内有无转移性病灶存在。一般直径>0.5cm的癌瘤,现代高分辨超声显像诊断仪都可显示。但如果癌肿位于肝右叶上段接近横膈处或位于远场区可能漏诊,需仔细寻找。来自不同脏器的转移性肝癌,超声显像大多数特征性不强,难以判断其原发癌所在脏器,因此,对原发灶不明确的肝转移癌有必要进行超声引导下组织学活检,有利于确定原发癌的组织学特征和部位。
转移性肝癌多为灰白色结节,质硬常多发在肝表面,其形态相似,大小不等。早期转移癌可呈单个结节。转移癌患者一般无肝硬化,亦无门静脉、肝静脉癌栓及癌结节破裂之内出血,这也是与原发性肝癌的不同之处。转移性肝癌早期无明显的症状和体征,一旦出现临床症状,癌肿多已巨大或数目众多。其临床表现与原发性肝癌相似,有的肝转移癌患者最先表现为不明原因低热。直径<3cm的转移性肝癌超声显像表现为低回声,>3cm体积较大的转移性肝癌因内部癌细胞和间质增生、变性和坏死等病变,超声显像可表现为不均质的混合回声或高回声。当患有肝外其他脏器恶性肿瘤或有肝外脏器恶性肿瘤手术史,肝内发现单个或多个形态相似、大小不等的异常回声结节,其周围有明显低回声晕时,便可以作出转移性肝癌的超声诊断,但找不到肝外癌肿的原发病灶,也不能排除转移性肝癌,转移性肝癌主要要和原发性肝癌鉴别,同时也须和肝其他实质性局灶病变鉴别。
(1)原发性肝癌:原发性肝癌多数为单发(75%以上),并且常在乙型肝炎、肝硬化基础上发展而来。癌肿<3cm者超声显像多显示为低回声,外周的低回声晕也较明显。生长速度较转移性肝癌为快,彩色多普勒血流显像在肿块内和周边显示动脉型彩色血流,PW可证实之。转移性肝癌通常都有肝外原发癌肿病灶,一般血AFP升高者更支持原发性肝癌。
(2)肝血管瘤:高回声型血管瘤与高回声型转移癌超声显像鉴别时常感困难,高回声型血管瘤外周无低回声晕环绕,瘤体后方亦无声衰减而转移癌外周多有明显的低回声晕环,瘤体后方可有声衰减。低回声型血管瘤也需与低回声型转移癌鉴别,前者瘤体内部有筛网状血窦低回声区,其外周包膜回声较强。
(3)肝内胆管结石:肝内胆管结石为肝内斑块强回声其后伴声影,其周围无低回声晕环,结石近端可见扩张之胆管。
(4)肝内小囊肿:典型肝囊肿为光滑薄壁的囊性无回声,多房囊肿的分隔回声纤细菲薄,囊内液体透声良好,囊肿后壁及后方回声增强,与转移性肝癌鉴别不难。但直径<1cm的肝内小囊肿由于部分容积效应,囊肿内可显示低弱回声,有类似实性肿物的表现,需与转移性肝癌鉴别(调节灵敏度或改换切面方位)。
肝是体内最易发生转移性癌瘤的脏器,尸检发现恶性肿瘤肝转移发生率在41.4%~55.4%,仅次于恶性肿瘤的淋巴结转移,其中,皮肤癌和乳腺癌的肝转移多发生在癌症晚期;而胰腺癌或结肠癌则在癌症早期即发生肝转移,所以及时做超声显像检查,早期发现肝转移癌对于疾病治疗方案的选择有重要意义。以往临床对超声显像、CT及MRI和血管造影等技术对判定转移性肝癌的准确率进行了对照分析,大多认为超声显像和CT检查对转移性肝癌检出和准确定位可有相似的准确性,亦有人认为在结肠癌和乳腺癌的肝转移病灶的确定上CT比超声显像及血管造影更为敏感。同时存在肝外转移癌的病例中,CT诊断阳性率亦高于超声显像(笔者认为此类情况完全取决于超声医师的诊断水平和责任心)。另有人指出虽然超声显像检出转移性肝癌的敏感性低于CT检查,但其诊断特异性(95.3%)高于CT(92.5%)。所以在临床实际操作中,这些病例往往超声显像和CT检查均进行,不少医院CT室均要求病人先做超声检查。超声显像和CT检查同时应用在诊断转移性肝癌的评价是认为可提高本病的诊断敏感性和特异性。
2.关于胰腺癌 胰腺癌早期无特异性症状,多数仅表现为上腹不适或隐痛、钝痛和胀痛等。因此,89%以上的患者就诊时已属晚期。部分就诊的患者也因与胃肠和肝胆疾患混淆而误诊。根据肿瘤所在部位不同,首先出现的症状也有所不同。胰头癌以腹痛、黄疸和上腹饱胀不适最多见。体尾部癌则多以腹痛、背痛和腹部包块多见。
胰腺癌早期容易侵及胆道,大约80%的胰头癌患者具有黄疸。除了胰腺癌直接累及胆管下端外,还可以通过胰腺内淋巴管转移至胆管周围,造成“围管浸润”现象。25%的患者早期可发生十二指肠受侵,多数胰腺癌早期即侵犯腹膜后组织。除了直接侵犯外,相当一部分是沿胰腺神经丛扩散。90%的患者具有不同程度的神经周围浸润。50%可累及门静脉或肠系膜上静脉,甚至导致血栓形成。胰体尾癌可侵犯脾静脉,造成血栓形成和区域性门脉高压。晚期患者可侵犯肠系膜上动脉、脾动脉、横结肠、胃、肾和左侧肾上腺。胰腺癌的多中心起源比较少见,少数患者可沿胰管扩散。最常见的转移方式是局部淋巴转移和肝转移。早期淋巴转移多见于胰十二指肠后淋巴结和胰腺上缘淋巴结。
胰腺癌的疼痛多位于上腹部,呈持续性的钝痛和剧痛,可向腰背部放射。黄疸是胰头癌的特征性症状,由于胰腺癌有围管浸润的生物学特性,黄疸可早期出现。随着胆道梗阻的加重,大便呈陶土色。小便呈酱油色,并出现全身皮肤瘙痒。黄疸一般呈进行性加重,但约10%的患者黄疸也可出现波动。消化道症状主要有食欲缺乏,个别患者有恶心、呕吐,甚至黑粪和腹泻。产生这些症状的原因除了肿瘤代谢产物对机体的毒性外,还与胰管、胆管等梗阻造成的消化吸收障碍有关。与其他肿瘤不同的是,胰腺癌患者早期即可以有消瘦、乏力。体重明显下降是其突出特点,可达10~20kg。
胰腺癌的特征为肝及胆囊增大、腹部包块和腹水,这多表示疾病处于进展期或晚期。约60%的患者出现肝大,25%的患者出现黄疸,并可触及增大的胆囊,10%可触及腹部包块,5%的患者有腹水。
【超声显像】 为胰腺部位的不规则、不均匀、低回声肿块(占80%),并向胰腺表面隆起。其与周围胰腺组织分界不清,呈浸润性生长。肿块后方回声可显衰减。癌肿块对周围脏器血管可有压迫侵犯现象,如胰头癌可使胆总管和胰管扩张,引起梗阻性黄胆,也可压迫下腔静脉使其移位。尚可发现癌肿包绕侵犯肠系膜上动脉、腹主动脉及门静脉等血管。弥漫性胰腺癌(全胰癌)超声显像表现为胰腺弥漫性增大,形态失常。
早期体积小的胰腺癌也称为可切除癌,临床多无明显症状,易误诊为胃炎、十二指肠溃疡或肝胆系统炎症。癌肿块直径多<2.0cm,尚未侵犯胰腺被膜,无局部淋巴和血管转移。超声显像检查不易,由于癌肿体积小,胰腺形态可无改变。体积较大或靠近胰腺被膜者,胰腺可有局部肿大,肿块边缘较为清晰,超声显像为低回声,常无伪足浸润,胰管和胆总管也无扩张。超声导向细针组织学穿刺活检有助于诊断。
超声显像图例见病例18附图1~7,其中附图1~3见彩图。
病例18附图4 十二指肠肉瘤肝转移(十二指肠肉瘤)
病例18附图5 十二指肠肉瘤肝转移(胰腺正常)
病例18附图6 十二指肠肉瘤肝转移
病例18附图7 十二指肠肉瘤肝转移
(富 玮 刘东娜 金海杰)
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