患者女,49岁。食欲缺乏2周,皮肤黄染1周。患者2周前开始出现头昏、乏力、胸闷、食欲缺乏、厌油、恶心、未吐。1周前开始出现皮肤黄染,尿黄似浓茶,但尿量无明显减少。肝功能检查发现丙氨酸氨基转移酶及胆红素增高,门诊以黄疸待查收住院。患者无恶寒发热,无腹痛腹泻,大便颜色如常。
查体:体温36.7℃,呼吸15/min,血压17.3/10.7kPa(130/80mm Hg),脉搏82/min。面色晦暗、皮肤及巩膜黄染,未见瘀斑、瘀点和皮疹;全身表浅淋巴结未触及,全身未见有运动和感觉障碍。无肌肉萎缩、肌力与肌张力正常。心肺检查无异常,腹部平软,肝右肋缘下可触及,脾未触及,移动性浊音(-),肠鸣音正常。
实验室检查:总蛋白50.8g/L,白蛋白33.6g/L,丙氨酸氨基转移酶468U/L,门冬氨酸氨基转移酶362U/L,总胆红素106μmol/L,直接胆红素46μmol/L。尿素氮5.36μmol/L,肌酐64μmol/L。空腹血糖5.4mmol/L,乙型肝炎病毒标志物HBs Ag(-),HBeAb(-),Hbc Ab(-)。当地县医院拟诊“梗阻性黄疸、胆囊萎缩”,需外科切除胆囊。病人拒绝手术即转我院诊疗。
超声显像检查:肝形态大小正常,肝被膜光滑,肝实质回声轻度不均匀增强,光点增粗。总胆管内径0.6cm,胆囊6.0cm×2.0cm,壁光滑,其内未见异常回声,胰、脾、双肾未见异常回声。超声诊断为:①弥漫性肝损害;②胆囊、总胆管、胰、脾、双肾未见异常。追问病史,患者为油漆工人,工作20余年,未有相应的劳动保护。根据超声显像特征并结合病史及临床表现判定该患者为中毒性黄疸性肝病。
【讨论】 药物性肝病(drug induced liver disease)或有害物质中毒性肝病,是指药物及其代谢产物或其他有害物质引起的肝损害,二者均为中毒性肝损害。可以发生在以往没有肝病史的健康人或原来就患有肝病的病人,在使用(尤其为口服)某些药物或有害物质中毒后,发生程度不同的肝损害,称为药物性肝病或有害物质中毒性肝病。目前已报道有500~1 000种药物(包括中草药)可引起药物性肝病。其临床与超声显像表现和其他许多肝病的表现相近,可有肝细胞坏死、胆汁淤积、细胞内微脂滴沉积及慢性肝炎和肝硬化等多种肝病表现。药物性肝病是医源性疾病,因此在临床工作中除谨慎用药外,凡遇黄疸或有任何肝损害的病人,须将药物性肝病作为鉴别诊断的重要内容,本病发病率逐渐增高,这与临床大量用药或不规则用药有关。其占所有黄疸住院病人的2%~5%,占暴发性肝衰竭的15%~30%,非病毒性慢性肝病的20%~50%,发病年龄多在50岁以上。
肝细胞的变性坏死是药物性肝病或有害物质中毒性肝病的主要表现,是由毒性的中间代谢产物所引起,许多药物如阿司匹林、噻嗪类利尿药、烟酸、氯贝丁酯(安妥明)、吉非贝齐(降血脂药)、苯唑西林、磺胺类、利福平、异烟肼及甲基多巴等可引起与病毒性肝炎相似的弥漫性肝实质损伤,包括肝细胞由点状坏死到门静脉周围或桥样坏死或多小叶坏死,门静脉及周围单核细胞浸润。静脉用四环素可引起广泛的肝细胞内微脂滴沉积及肝衰竭,与Reye综合征及妊娠脂肪肝所见相同。此外药物性肝病还有肝内淤胆及慢性肝炎的病理表现。
药物性肝病或有害物质中毒性肝病的临床表现不一,其与损肝药物的种类或有害物质种类不同而引起肝损害的机制不同有关,根据临床表现可分为急性和慢性肝病两大类。急性肝细胞损害中,急性药物性肝炎最为多见,以肝细胞坏死为主时,临床表现酷似急性病毒性肝炎,常有发热、乏力、纳差、黄疸和丙氨酸氨基转移酶(为正常的2~30倍)。严重者可发生暴发性肝衰竭,出现进行性黄疸、出血倾向及肝性脑病,常发生死亡。以过敏反应为主的急性药物性肝病,常有发热、皮疹、黄疸、淋巴结肿大,伴丙氨酸氨基转移酶和胆红素升高。以胆汁淤积为主的药物性肝病,其临床和实验室表现与肝内淤胆、肝外胆道梗阻及急性胆管炎相似。慢性药物性肝病与自身免疫性慢性肝炎的临床表现相似,可以轻到无症状而重到发生伴肝性脑病的肝衰竭。生化表现与慢性病毒性肝炎相同,有丙氨酸氨基转移酶的升高,进展型可导致肝硬化。
不管是急性还是慢性中毒性肝损害,其超声显像均无特异性,诊断还需结合病史、服药史、有害物质接触史、临床表现、化验室检查和其他检查,并与有黄疸或肝损害表现的各种类型肝炎进行鉴别,最后才能确定诊断。急性者超声显像表现与一般急性病毒性肝炎的超声表现类似,即超声显像显示肝可均匀性轻度增大,肝实质回声可正常或偏低,急性肝损害严重者,病人黄疸迅速加深,肝可显示缩小,肝实质回声减低,胆囊可增大,胆囊壁增厚(肝损害严重者明显)并可有腹水出现。慢性中毒肝病超声显像表现与慢性病毒性肝炎表现近似,其超声显像显示肝体积增大,肝实质回声弥漫性增强,肝内血管欠清晰或不清晰,胆囊多缩小,壁增厚。脾可增大。病情严重者或病情长者,晚期可有肝硬化各种表现。
中毒性肝损害患者在做超声显像检查的同时,应根据服药史、有害物质接触史、临床症状、血液化验、肝功能以及停药后的效应进行综合判断。任何一例患者均须询问发病前3个月或更长的时候服过何种药物、剂量、用药途径、持续时间、同时服用的其他药物、原来有无肝病以及药物过敏史,有害物质接触史等。诊断药物性肝病或有害物质中毒性肝病应与以下疾病鉴别诊断:病毒性肝炎、其他原因引起的阻塞性黄疸,如术后胆汁淤积、肝外胆管炎、急性胰腺炎、胆管损害以及全身细菌性感染、充血性心力衰竭和慢性肝病肝功能恶化等。
本例患者是油漆有害物质中毒引起的黄疸性中毒性肝病。目前无论在农村还是城镇,随着建筑领域的迅猛发展,油漆在建筑和家居装修中使用越来越广泛,因此,油漆中毒也越来越多。据统计,目前的油漆中毒可能比农药中毒还多见,其大多表现为慢性中毒。
油漆的主要成分包括五大部分:油料、树脂、颜料、稀料和辅料。油漆中对人体最有害的物质为①甲醛:是一种无色易溶的刺激性气体。刨花板、密度板、胶合板等人造板材、胶黏剂和墙纸是空气中甲醛的主要来源,释放期长达3~15年。可经呼吸道吸收,甲醛对人体的危害具有长期性、潜伏性、隐蔽性的特点。长期吸入甲醛可引发鼻咽癌、喉头癌等严重疾病。②苯:是一种无色、具有特殊芳香气味的气体。胶水、油漆、涂料和黏合剂是空气中苯的主要来源。苯及苯系物被人体吸入后,可出现中枢神经系统麻醉作用;可抑制人体造血功能,使红细胞、白细胞、血小板减少,再生障碍性贫血患率增高;还可导致女性月经异常,胎儿的先天性缺陷等。③氡:是一种放射性物质,对人体的主要危害是导致肺癌。据介绍,氡是除吸烟以外第二大导致肺癌的病因。④总挥发性有机化合物(TVOC):VOC,votatile organic compound的缩写,VOC在室内空气中作为异类污染物,由于它们单独的浓度低,但种类多,一般不予逐个分别表示,以TVOC表示其总量。TVOC包括苯、甲苯、乙酸丁酯、乙苯、对(间)二甲苯、苯乙烯、邻二甲苯、十一烷等。室内建筑和装饰材料是空气中TVOC的主要来源。研究表明,即使室内空气中单个VOC含量都低于其限含量,但多种VOC的混合存在及其相互作用,就使危害强度增大。TVOC的毒性、刺激性,能引起机体免疫水平失调,影响中枢神经系统功能,出现头晕、头痛、嗜睡、无力、胸闷等症状,还可能影响消化系统,出现食欲缺乏、恶心等,严重时可损伤肝和造血系统,甚至引起死亡。
本例为有明显黄疸的中毒性肝病。以往因各种原因中毒而发生的黄疸、丙氨酸氨基转移酶升高,有不少误诊为黄疸性病毒性肝炎,而误诊为梗阻性黄疸者还未见报道。在现今超声显像诊断已经广泛普及的今天,将黄疸性中毒性肝病误诊为阻黄者简直是不可思议。因此,不论是临床医生还是超声医生均应对病人认真负责,加强基础知识和基本功的训练,从相似中寻找特异性,认真进行鉴别诊断。
超声显像图例见病例32附图1~3。
病例32附图1 中毒性肝病
病例32附图2 中毒性肝病
病例32附图3 中毒性肝病
(富 玮 王晓媛)
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