患者女性,48岁。右上腹痛、发热3d入院。3d前患者均进食油腻食物后发生右上腹痛,随后发冷、发热、头痛伴有恶心、呕吐,急诊收入院。患者既往有胆囊结石6年,曾有急性腹痛发作多次,无肝炎病史。
查体:体温39.4℃,脉搏98/min,血压16.8/10.7k Pa(126/80mm Hg),呼吸28/min。急性重病容,烦躁不安,巩膜轻度黄染,表浅淋巴结不大。双肺(-),心律规整,心脏瓣膜区未闻病理性杂音。腹部略膨隆,肝脾未触及。右上腹明显压痛,拒按。四肢脊柱正常。
实验室检查:白细胞15.2×109/L,中性0.91,淋巴0.09,单核0.01,胆红素定量直接34.1μmol/L,间接10.1μmol/L;肝功能正常,相关肝炎病毒标志物阴性,尿素氮16.2mmol/L。尿胆原(±),尿胆素(+),尿胆红素(+)。血清电解质正常。
超声显像检查:胆囊7.2cm×3.2cm,壁不光滑,壁厚0.6cm。胆囊内多个结石回声,并可见低回声点状回声充满胆囊。胆总管0.7cm。肝、胰、脾、双肾未见异常。超声提示急性胆囊炎。
【讨论】 急性胆囊炎(acute cholecystitis)是一种常见急腹症,由于胆囊管梗阻,化学性刺激及细菌感染所引起的急性胆囊炎炎性病变。其临床表现为发热、右上腹疼痛和压痛、恶心呕吐、轻度黄疸及外周血白细胞增高等。急性胆囊炎的患者中70%以上是由于结石梗阻胆囊管所致,另外还可有蛔虫、梨形鞭毛虫、华支睾吸虫、黏稠炎性渗出物等引起的胆囊管梗阻或胆囊管扭曲畸形及胆囊管外肿大之淋巴结或肿瘤之压迫等原因所致胆囊管阻塞或其出口梗阻。发病后胆囊内胆汁淤积和浓缩,浓缩的胆盐刺激胆囊壁上的黏膜上皮引起化学性炎症,使胆囊膨胀,腔内压力增高。当胆总管肝胰壶腹部梗阻时常致使脓液反流进入胆囊引起化学性急性胆囊炎。急性胆囊炎发病早期均为非细菌感染,但发病1周后大多患者可继发细菌感染。急性胆囊炎早期可见胆囊增大、胆囊壁充血水肿增厚,黏膜上皮变性、坏死、脱落,中性粒细胞浸润,可有出血和小溃疡,浆膜可有纤维素渗出,随着病情发展常在第1周末出现斑片状囊壁坏疽、小脓肿、胶原纤维增生。第3周以后病情逐渐缓解,急性炎症病变开始消散。如果胆囊内充满脓液,则易发生胆囊坏疽和穿孔,最常发生于供血薄弱的胆囊底部和结石嵌顿的胆囊颈部。胆囊发生穿孔后,如为局限性穿孔,则与周围组织粘连形成胆囊周围脓肿;如为游离性穿孔,则可发生弥漫性腹膜炎;如穿透入小肠可形成胆囊-小肠瘘,常发生十二指肠、空肠、结肠瘘,此时胆囊内结石和脓液可进入肠腔排出体外,起病情可得到缓解。
急性胆囊炎的女性患者比男性多1.5~2倍,多见中年肥胖有胆结石患者。其诊断要点如下。
1.急性腹痛 是本病的主要症状,发病早期可有上腹部或左上腹部疼痛,以后转移至右肋缘下之胆囊区,常在饱餐及高脂肪餐后突然发作,或发生于夜间,因睡眠仰卧位时结石易滑入胆囊管形成嵌顿,疼痛常为持续性膨胀样或绞痛,并可向右肩和右肩胛下区放射。2/3病人有典型的胆绞痛发作史。但在老年人急性胆囊炎可无剧烈腹痛,甚至无腹痛症状,超声医师应引起注意。
2.胃肠道症状 患者常有食欲缺乏,反射性恶心呕吐,呕吐剧烈时,可吐出胆汁,亦可引起水和电解质紊乱,呕吐后腹痛不能缓解。
3.感染 发热的程度与炎症轻重成正比,寒战发热是胆道感染的特征。可有化脓性胆囊炎发生,甚至发生感染性休克。
4.黄疸 约10%的患者因胆总管开口水肿、结石,可产生轻度黄疸。
5.体征 患者呈急性痛苦病容,呼吸表浅而不规律,严重呕吐的患者,可有失水和虚脱的征象,部分患者可有黄疸发生。右上腹触痛及肌紧张和急性胆囊炎的程度呈正比。有胆囊管阻塞时,可以触到肿大的胆囊。如果有总胆管梗阻,胆囊亦可增大,但黄疸较深,且恶寒发热重。有胆囊积脓和胆囊周围脓肿者,可在右上腹部扪及包块。当腹部压痛及腹部肌紧张扩展至腹部其他区域或全腹时,则提示有胆囊穿孔,急性弥漫性腹膜炎或急性出血坏死性胰腺炎等并发症发生。
6.血像 在无失水情况下外周血白细胞计数可超过20×109/L,分类中见中性粒细胞增加,若有明显核左移现象,则提示病情严重。
7.其他 胆囊结石合并化脓性胆管炎时有如下表现。
(1)有多次发病史。
(2)疼痛主要在剑突下,右上腹压痛,部分病人有肝大。
(3)恶寒、高热、黄疸显著。
(4)容易发生感染性休克。
【超声显像】 急性胆囊炎超声显像因其病变程度不同可有较大差别,单纯性急性胆囊炎即轻型胆囊炎,可表现为胆囊壁轻度增厚,胆囊亦可增大,有胀满感,但无特殊声像改变,诊断需结合临床。典型急性胆囊超声显像表现如下。
1.胆囊之形态 急性胆囊炎时炎性渗出增多,胆囊内压力增大,胆囊均表现增大,尤以横径增大明显,其形态为紧张饱满。
2.胆囊壁增厚 胆囊壁大多呈弥漫性增厚,其厚度常>5mm,早期病例可较薄,在增厚的胆囊壁,常出现细窄的弱回声带,使胆囊壁呈现为“双边”影(cloule layer echo),此当浆膜下组织炎性浸润和水肿。用高频探头扫查可显示其“双边”影,在肝与胆囊之间可容易发现。有时胆囊壁可表现为非对称性增厚,致使局部囊壁结构显示不清,有的病例需经仔细检查可发现,水肿坏死的局部胆囊壁变薄,连续的胆囊壁回声中断,提示即将穿孔或已有小的穿孔,应紧急处理。
3.胆囊内回声 正常胆囊内为液性无回声,急性胆囊炎胆囊内脓液及组织碎屑显示为密集的点状及絮状回声,适当增加增益其点状絮状回声更为明显,绝大多数急性胆囊炎患者胆囊内可发结石强回声,特别要仔细检查胆囊颈部,其常有嵌顿之小结石,这些小结石常为急性胆囊炎的诱因,证实其存在是诊断急性胆囊炎的重要依据。若有产气杆菌感染,超声显像则可发现胆囊内气体强回声,有不稳定的声影或“彗星”尾状强回声。此类病人很容易发展成坏疽性胆囊炎,继而发生胆囊穿孔和胆囊周围脓肿。
4.胆囊周围情况 急性胆囊炎病人在胆囊周围常可见到与增厚的胆囊壁并存的窄细的无回声带,此为急性胆囊炎炎性渗出所致局部腹膜炎之表现,注意应与胆囊周围脓肿区别。
5.超声莫菲征阳性 对急性胆囊炎患者进行扫查中,用探头按压胆囊区,病人深吸气时突然停止吸气(触痛突然加剧)即为超声莫菲征阳性,此表现对诊断急性胆囊炎具有很高价值。
6.急性胆囊炎之并发症 超声显像发现急性胆囊炎病人胆囊周围出现边界不清的低-无回声区,其内可见大小不等的点状回声或杂乱回声,是为胆囊周围脓肿之表现,其位于肝与胆囊之间可较易发现,在胆囊游离面外时,需仔细观察,注意与肠管回声区别。严重的急性胆囊炎胆囊壁发生坏疽时,可发生胆囊穿孔,穿孔多发生在胆囊底部,或胆囊颈部结石嵌顿之处,穿孔处显示胆囊壁回声中断,其周围可见不规则边界不清的低-无回声,其内有点状回声或杂乱回声(脓肿回声)。
【鉴别诊断】 急性胆囊炎多见于40岁以上肥胖女性,且多有胆囊结石病史者,根据临床症状、体征、超声显像特征,其诊断大多能够明确。在诊断中仍需与以下疾病进行鉴别;如急性病毒性肝炎、急性酒精性肝炎、急性胰腺炎、右下肺炎、肾盂肾炎、急性右侧心力衰竭、消化性溃疡并发急性穿孔等。一般结合病史,体格检查及超声显像检查均能作出正确的诊断。青年女性患者应与淋球菌性肝周围炎(Fitz-Hogh-Curitis综合征)相鉴别。这是由生殖器官的淋病双球菌感染扩散至右上腹,引起肝周围炎。患者常有明显的发热,右上腹痛,妇科检查有附件压痛,宫颈涂片可发现淋病双球菌即可鉴别。若鉴别仍有困难,可行腹腔镜检查,可见在肝包膜表面有特殊的琴弦状粘连带。
超声显像图例见病例40附图1。
病例40附图1 急性胆囊炎
急性胆囊炎
(富 玮 闫亚如)
免责声明：以上内容源自网络，版权归原作者所有，如有侵犯您的原创版权请告知，我们将尽快删除相关内容。
