患者女性,21岁,农民工。间断发生右上腹痛3年。3年来间断发生右上腹痛多次,开始发病时疼痛较为剧烈并伴有恶心、呕吐,右上腹痛可自行缓解,一直未予治疗。近1周又有上述症状发生,超声显像检查胆总管内可见条状强回声,无声影。超声提示:胆道蛔虫病(蛔虫残体)。
【讨论】 胆道蛔虫病是最常见的胆道疾病之一,多见于青少年及小儿,当胆道蛔虫经十二指肠乳头开口钻入胆道,可引起胆道括约肌痉挛而发生剧烈腹痛。通常停留在胆总管者约占80%,少数可进入胆囊和肝内胆管。钻入胆管的蛔虫多为一条,进入多条者其腹痛反而较轻。蛔虫钻入胆道,可导致胆管不完全梗阻及继发感染。胆道蛔虫病可表现为上腹部剧烈顶钻性疼痛或绞痛,当蛔虫体全部钻入胆道后,腹痛可消失,犹如常人。胆道蛔虫病患者体征多不明显,严重病例可出现黄疸,继发性感染可发生胆管炎和急性胰腺炎。
1.诊断和鉴别诊断要点
(1)上腹部剧烈疼痛:为突然发作的剑突下(中上腹)绞痛,呈钻顶性,间歇性,患者辗转不安,不能平卧,甚至呼痛不已,疼痛可向肩背部放射。喜屈膝弯腰取坐位,以手按压疼痛部位。
(2)胃肠道症状:恶心呕吐,有时呕出蛔虫,以往有吐蛔虫史。
(3)上腹痛症状剧烈而体征很轻,间歇期往往无压痛,无肌紧张。
(4)继发胆道感染可发生黄疸及发热,也可引发急性胰腺炎。
胆道蛔虫病新近发病者超声显像可显示胆总管扩张,在扩张的胆总管内可见均匀性条索状高回声或中高回声,与胆管壁分界清楚。条索中间无回声带为虫体假腔,即蛔虫体回声为两条光滑的平行线(与总胆管壁亦平行),横切面呈“同心圆”状。有时可见虫体蠕动,其对诊断帮助甚大。多条蛔虫进入胆总管,使总胆管高度扩张,其内呈现多条条索状高回声。蛔虫进入胆囊内显示为弧形或卷曲状管状回声。破碎后为斑块高回声。蛔虫死亡并长期留存在胆总管,则虫体断裂破碎,完整的条索状回声变得模糊,显示为不规则高回声虫体钙化或形成结石则为结石强回声。根据上腹部剧烈疼痛而体征不明显的临床表现和扩张的总胆管内显示均匀条状样强回声的显像特征,可以准确诊断胆道蛔虫病,超声显像是诊断本病最方便而准确的有效方法。其可直观地显示钻入胆道内的蛔虫,还可及时发现其并发症,对急腹症的鉴别诊断有重要的价值。
2.胆道蛔虫病的鉴别诊断 见病例46表1。
病例46表1 胆道蛔虫病与急性胆囊炎的鉴别诊断
超声显像图例见病例46附图1~2。
病例46附图1 胆道蛔虫
病例46附图2 胆道蛔虫
(富 玮 付 宴)
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