患者女性,68岁。胸痛及心前区心窝部疼痛6h,以冠心病、心绞痛、不除外心肌梗死收入院。查体:体温37.8℃,脉搏108/min,呼吸23/min,血压17.3/12kPa(130/90mm Hg),心音较弱,双肺(-),左中上腹有压痛,肝脾未及,肠鸣音正常。心电图示:ST-T改变,提示心肌供血不足,血谷草转氨酶(GOT)86U/L,谷丙转氨酶(GPT)74U/L,肌酸磷酸激酶(CPK)1 004 U/L,乳酸脱氢酶(LDH)1 263 U/L,淀粉酶2 240 U/L,胸部X线检查(-)。经进食、抗炎、改善冠状动脉供血等处理后第4天复查GOT,GPT,CPK,LDH降至正常,10d后淀粉酶恢复正常,检测心电图无动态变化。超声显像检查:肝、脾、双肾未见异常;胰腺增大,被膜不光滑并有破口处,胰腺内部回声不均匀增强,胰腺内外均有片状无回声区;胆囊壁增厚(0.7cm),胆囊内可见多个结石回声。超声提示:急性胰腺炎、胆囊炎、胆石症。
【讨论】 本例患者为老年患者,有冠心病、心绞痛病史,胸痛伴血清酶增高,心电图异常,警惕心肌梗死是必要的。血清酶短暂升高,4d后降至正常,所以不考虑进行心肌梗死,而是原有的疾病。
本例患者胸部及中上腹痛,左中上腹有压痛,血淀粉酶明显升高,超声显像检查胰腺明显肿大,可明确诊断急性胰腺炎。
通过本例病例可得到如下启示:
1.部分中、重度急性胰腺炎患者不仅血清淀粉酶升高,也伴有GOT,GPT,CPK,LDH等异常升高。国内一组52例急性胰腺炎中有67.3%的病例伴有血清酶学异常,其可能原因如下。
(1)胰腺细胞坏死、损伤,细胞内的酶释放入血流,且组织酶活力远高于血清酶活力。
(2)乳酸脱氢酶除心肌外,胰腺、肾损伤是亦可升高。
(3)出血坏死型胰腺炎并发休克,或多器官衰竭时可致心血管系统损伤,引起血清酶升高,乳酸脱氢酶、肌酸磷酸激酶则多在心肌损伤时升高。
2.急性胰腺炎与急性心肌梗死血清酶变化规律不同,急性胰腺炎的血清肌酶升高是短暂的,治疗3~4d可恢复正常,而血清淀粉酶则需1~2周逐渐降至正常。急性心肌梗死的血清肌酶的恢复需数周,但不伴血清淀粉酶的升高。
3.急性胰腺炎只有少数伴有心电图的异常,以T及ST改变为主,较少有类似心肌梗死的图形,待病情好转时可恢复,而心肌梗死患者多有典型的心电图演变过程。
4.急性胰腺炎除血清酶学异常外,多有超声显像、CT检查显示其胰腺的肿大,或坏死的改变,而心肌梗死患者则无此改变。
5.对中、重度急性胰腺炎,尤其是老年患者在综合治疗过程中注意监测和保护心脏是非常必要的。
超声显像图例见病例54附图1。
病例54附图1 急性胰腺炎
(富 玮 刘东娜 王晓红)
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