肝硬化腹水消化道出血

【临床表现】肝硬化的病程发展通常比较缓慢，可隐伏3～5年或更长时间。临床上分为肝功能代偿期和失代偿期，但两者的界限并不非常清楚。

1．代偿期　早期症状轻，以乏力、食欲缺乏为主要表现，可伴有恶心、厌油、腹胀、上腹隐痛及腹泻等。症状常因劳累或伴发病出现，经休息或治疗可缓解。病人营养状况一般或消瘦，肝轻度大，质地偏硬，可有轻度压痛，脾轻至中度大。肝功能多在正常范围或轻度异常。

2．失代偿期　主要为肝功能减退和门静脉高压所致的全身系统症状和体征。

（1）肝功能减退的临床表现：①全身症状和体征一般情况较差，疲倦、乏力、精神不振、营养状况差等。②消化系统症状：食欲减退为最常见症状，甚至畏食，进食后上腹部饱胀，有时伴恶心、呕吐，稍进油腻肉食易引起腹泻。肝细胞有进行性或广泛性坏死时可出现黄疸。③出血倾向和贫血：由于肝合成凝血因子减少、脾功能亢进和毛细血管脆性增加，导致凝血功能障碍，常出现鼻出血、牙龈出血、皮肤紫癜和胃肠出血等倾向，女性常有月经过多。由于营养不良（缺乏铁、叶酸和维生素B12）、肠道吸收障碍、胃肠道失血和脾功能亢进等因素，病人可有不同程度的贫血。④内分泌失调：雌激素增多、雄激素和糖皮质激素减少，男性病人常有性欲减退、睾丸萎缩、毛发脱落及乳房发育；女性病人可有月经失调、闭经、不孕等。部分病人出现蜘蛛痣，主要分布在面颈部、上胸、肩背和上肢等上腔静脉引流区域；手掌大小鱼际和指端腹侧部位皮肤发红称肝掌。醛固酮和抗利尿激素增多，致水、钠潴留，水肿，促进和加重腹水形成。肾上腺皮质功能减退，表现为面部和其他暴露部位皮肤色素沉着。

（2）肝门静脉高压的临床表现：①脾大。②侧支循环的建立和开放。肝门静脉的压力增高达1.96kPa（200cmH2O）以上时，来自消化器官和脾的血液流经肝脏受阻，使门腔静脉交通支充盈扩张，血流量增加，建立侧支循环。临床上重要的侧支循环有食管下段和胃底静脉曲张，腹壁静脉曲张，腹壁静脉曲张血流方向是以脐为界，脐以上血管的血流向上，脐以下血管的血流向下，脐周静脉出现明显扩张者，外观可呈水母头状；痔核形成。③腹水：是肝硬化功能失代偿期最为显著的临床表现。腹水形成的主要因素有：肝门静脉压力增高，达2.94kPa（300cmH2O）以上时；血清白蛋白降低，系指血浆清蛋白低于30g/L； 肝淋巴液生成过多，每天可达7～11L；抗利尿激素增多；继发性醛固酮增多；肾脏因素。

（3）肝脏情况：早期肝增大，表面尚平滑，质中等硬；晚期肝缩小，表面可呈结节状，质地坚硬。

【并发症】

1．上消化道出血　上消化道出血为本病最常见的并发症，多突然发生大量的呕血和黑粪，常导致出血性休克或诱发肝性脑病。

2．感染　常易并发细菌感染，如肺炎、大肠埃希菌败血症、胆道感染及自发性腹膜炎等。

3．肝性脑病　晚期肝硬化的最严重并发症，亦是常见死亡原因。

4．原发性肝癌　肝硬化病人短期内出现肝脏迅速增大、质硬，表面凹凸不平，持续性肝区疼痛、腹水增多且为血性、不明原因的发热、消瘦等，应考虑并发原发性肝癌。

5．功能性肾衰竭　又称肝肾综合征。表现为难治性腹水基础上出现少尿或无尿、氮质血症、稀释性低钠血症和低尿钠。不存在肾实质疾病和蛋白尿或镜下血尿，B超亦未发现肾脏异常。

6．电解质和酸碱平衡紊乱　常见的有低钠血症、低钾低氯血症与代谢性碱中毒。

7．肝肺综合征　为严重肝病伴肺血管扩张和低氧血症。表现为低氧血症和呼吸困难。

【护理措施】

1．饮食护理　给予高热量、高蛋白质、高维生素、低盐易消化饮食。肝功能显著损害或有肝性脑病先兆时，应限制或禁食蛋白质；禁酒及避免进食粗糙、坚硬的食物，以防损伤曲张的食管-胃底静脉导致出血。血氨偏高者限制或禁食蛋白质，待病情好转后增加蛋白质的摄入量。蛋白质来源以豆制品、鸡蛋、牛奶、鸡肉、鱼肉、瘦肉为主，血氨增高主要选择植物蛋白，如豆制品。有腹水者应低盐或无盐饮食。饮水量每天在1 000ml左右。

2．遵医嘱静脉补充营养　以提高血浆胶体渗透压。

3．腹水的护理　①大量腹水病人取半卧位，以减轻呼吸困难；少量腹水病人取平卧位，以增加肝、肾血流量；②遵医嘱严格限制水、盐的摄入；③观察腹水和下肢水肿的消长情况，准确记录出入量，测量腹围、体重；④监测血清电解质和酸碱度的变化。

4．皮肤护理　每日可用温水擦浴，保持皮肤清洁，避免用力搓擦。病人衣着宜宽大柔软、宜吸汗，床铺应平整洁净。长期卧床病人应定时更换体位，以防发生压疮。

5．用药护理　使用利尿药速度不宜过快，以每天体重减轻不超过0.5（无水肿）～1kg（有下肢水肿）为宜，避免诱发肝性脑病和肝肾综合征。

6．腹腔穿刺放腹水的护理　术前说明注意事项，测量腹围、体重、生命体征，排空膀胱以免误伤；术中及术后监测生命体征，观察病人有无不适反应；术毕用无菌敷料覆盖穿刺部位，如有溢液可用明胶海绵处置；术毕缚紧腹带，以免腹内压骤然下降；记录抽出腹水的量、性质和颜色，标本及时送检。

【健康教育】

1．疾病知识指导　肝硬化为慢性病程，护士应帮助病人及其家属掌握本病的有关知识和自我护理方法，分析和消除不利于个人和家庭应对的各种因素，把治疗计划落实到日常生活中。要注意：①心理调适；②饮食调理；③预防感染。

2．休息和活动　肝硬化病人的精神、体力状况随病情进展而减退，疲倦乏力、精神不振逐渐加重，严重时衰弱而卧床不起。睡眠应充足，生活起居有规律。代偿期病人无明显精神、体力减退，可参加轻工作，避免过度疲劳；失代偿期病人以卧床休息为主。

3．皮肤的保护　病人因皮肤干燥、水肿、黄疸时出现皮肤瘙痒，又因长期卧床等因素，易发生皮肤破损和继发感染。沐浴时应注意避免水温过高，或是用有刺激性的皂类和浴液，沐浴后可使用性质柔和的润肤品；皮肤瘙痒者给予止痒处理，嘱病人勿用手抓挠，以免皮肤破损。

4．用药指导　护士应向病人详细介绍所用药物的名称、剂量、给药时间和方法，教病人学会观察药物疗效和不良反应。例如，服用利尿药者，应记录尿量，如出现软弱无力、心悸等症状时，提示低钾、低钠血症，应及时就医。定期门诊随访。

试题精选

1．男性，50岁，患肝硬化已3年，常有刷牙出血，皮肤反复出血点，查血小板180×109/L，出血原因是

A．凝血因子减少

B．毛细血管壁通透性增强

C．血小板功能不好

D．维生素C缺乏

E．DIC

答案：A。

2．女性，68岁，患肝硬化已5年，近日发现牙龈出血、夜间睡眠时流涎呈粉红色，皮肤有许多出血点，且有尿频、尿急、腰痛，经检查后确认为肝硬化、脾功能亢进、全血细胞减少，伴泌尿系感染。皮肤、牙龈出血是由于

A．有中毒颗粒

B．血小板减少

C．中性粒细胞减少

D．嗜酸性粒细胞减少

E．淋巴细胞减少

答案：B。

3．患者大量腹水，有腹壁静脉曲张，脐以上血管血流向上，脐以下血管血流向下应考虑

A．右心衰竭

B．腹膜炎

C．幽门梗阻

D．肝硬化

E．胰腺炎

答案：D。

4．与形成蜘蛛痣有关的因素是

A．严重感染

B．血小板减少

C．血糖过高

D．酗酒

E．雌激素过多

答案：E。

5．肝硬化患者出现内分泌紊乱症状，下列不正确的是

A．雌激素增多

B．男性乳房发育增多

C．醛固酮增多

D．抗利尿激素增多

E．肾上腺糖皮质激素增多

答案：E。

6．某肝硬化患者就医时医生嘱其进食时细嚼慢咽，不吃硬、粗糙、多纤维食物。但患者某天参加晚宴后突然大量呕血，因抢救不及时而死亡。其出血原因是

A．胃急性糜烂

B．胃应激性溃疡

C．食管及胃底静脉破裂

D．食管破裂

E．慢性胃炎

答案：C。

7．男性，50岁，肝硬化，护理体检：神清，消瘦，黄疸，肝脾轻度大，腹部移动性浊音(＋)。钡剂X线检查示食管及胃底静脉曲张。饮食护理中不恰当的是

A．适量脂肪饮食

B．高热量饮食

C．低盐、适当限水

D．高蛋白饮食

E．粗纤维食物通便

答案：E。

8．肝硬化腹水患者应

A．暂禁食

B．温凉、流质饮食

C．禁蛋白饮食

D．低蛋白饮食

E．低盐饮食

答案：E。