肝性脑病病病人的护理

【临床表现】急性肝性脑病常见于急性重型肝炎、肝癌所致的急性肝衰竭，病人往往无明显诱因便在起病数周内即进入昏迷直至死亡。慢性肝性脑病多是门体分流性脑病，常见于肝硬化和门腔分流手术后病人，病人以慢性反复发作性木僵与昏迷为突出表现，常有明显诱因，如大量蛋白饮食、上消化道出血、感染等。一般根据意识障碍程度、神经系统表现和脑电图改变，将肝性脑病由轻到重分为4期。

1．一期（前驱期）　轻度性格改变和行为异常，如欣快激动或淡漠少言、衣冠不整或随地便溺。应答尚准确，但吐词不清楚且较缓慢。可有扑翼样震颤，脑电图多数正常。

2．二期（昏迷前期）　以意识错乱、睡眠障碍、行为异常为主要表现。前一期的症状加重。定向力和理解力均减退，对时间、地点、人物的概念混乱，不能完成简单的计算和智力构图，言语不清、书写障碍、举止反常，并多有睡眠时间倒错，昼睡夜醒，甚至有幻觉、恐惧、狂躁而被视为一般精神病。病人有明显神经体征，腱反射亢进、肌张力增高、踝阵挛及锥体束征阳性。此期扑翼样震颤存在，脑电图有特异性异常。

3．三期（昏睡期）　以昏睡和精神紊乱为主，大部分时间病人成昏睡状态，但可以唤醒，醒时尚可应答，但常有神志不清和幻觉。各种神经体征持续存在或加重，肌张力增高，四肢被动运动常有抵抗力，锥体束征阳性。扑翼样震颤仍可引出，脑电图明显异常。

4．四期（昏迷期）　神志完全丧失，不能唤醒。浅昏迷时，对疼痛等刺激尚有反应，腱反射和肌张力亢进，由于病人不能合作，扑翼样震颤无法引出；深昏迷时，各种腱反射消失，肌张力降低，瞳孔散大，可出现阵发性惊厥、踝阵挛和换气过度。脑电图明显异常。肝功能损害严重的肝性脑病病人有明显黄疸、出血倾向和肝臭，并易并发各种感染、肝肾综合征和脑水肿等。

【护理措施】

1．严密观察病情变化　密切注意肝性脑病的早期征象，如病人有无冷漠或欣快，理解力和近期记忆力减退，行为异常以及扑翼样震颤。观察病人思维及认知的改变，可通过刺激或定期唤醒等方法评估病人意识障碍的程度。监测并记录病人生命体征及瞳孔变化。

2．去除和避免诱发因素　①避免应用催眠镇静药、麻醉药等，如临床确实需要，遵医嘱可用地西泮、氯苯那敏等，也只用常量的1/3～1/2。②避免快速利尿和大量放腹水，及时处理严重的呕吐和腹泻，以防止有效循环血容量减少、大量蛋白质丢失及低钾血症，避免加重肝脏损害和意识障碍。③防止感染。④防止大量输液，过多液体可引起低钾血症、稀释性低血钠、脑水肿等，从而加重肝性脑病。⑤保持粪便通畅，防止便秘。便秘者，可口服或鼻饲50%硫酸镁30～50ml导泻，也可用生理盐水或弱酸溶液灌肠。忌用肥皂水灌肠，因其为碱性，可增加氨的吸收（2008/05考试命题点）。导泻时应注意观察病人的血压、脉搏、尿量及排便量。⑥积极预防和控制上消化道出血，上消化道出血可使肠道产氨增多，从而使血氨增高诱发本病，故出血停止后也应灌肠和导泻，以清除肠道内积血，减少氨的吸收。⑦禁食或限食者应避免发生低血糖。

3．饮食护理　①给予无蛋白、高热量饮食，因食物中的蛋白质可被肠菌的氨基酸氧化酶分解产生氨，故肝性脑病病人应限制蛋白质的摄入。②在发病开始数天内禁食蛋白质，每天供给足量的热量和维生素，以糖类为主，尽量少给予脂肪类食物。③清醒后可逐步增加蛋白质饮食，最好给予植物性蛋白如豆制品，可减少氨的生成。④昏迷病人以鼻饲25%葡萄糖液供给热量，以减少体内蛋白质分解。⑤不宜用维生素B6，因其可使多巴在外周神经处转为多巴胺，影响多巴进入脑组织，减少中枢神经系统的正常传导递质。⑥显著腹水者钠量应限制在250mg/d，水入量为尿量＋1 000ml/d。

4．用药护理　①长期服用新霉素的病人中少数可出现听力或肾损害，故服用新霉素不宜超过1个月。②应用谷氨酸钾和谷氨酸钠时，病人尿少时少用钾剂，有明显腹水和水肿时少用钠剂。谷氨酸盐为碱性，使用前可先注射维生素C 3～5g，碱血症者不宜使用。③应用精氨酸时，滴注速度不宜过快，否则可出现流涎、呕吐、面色潮红等反应。因精氨酸呈酸性，在碱中毒时应用，但含氯离子，不宜与碱性溶液配伍使用。④乳果糖因在肠内产气较多，可引起腹胀、腹绞痛、恶心、呕吐及电解质紊乱等。⑤在大量输注葡萄糖的过程中，必须警惕低钾血症、心力衰竭和脑水肿。

5．昏迷病人的护理　①病人取仰卧位，头略偏向一侧以防舌后坠阻塞呼吸道；②保持呼吸道通畅，深昏迷病人必要时做气管切开以排痰，保证氧气的供给；③做好口腔、眼的护理，对眼睑闭合不全、角膜外露的病人可用生理盐水纱布覆盖眼部；④尿潴留病人给予留置导尿；⑤给病人做肢体被动运动，防止静脉血栓形成及肌肉萎缩。

【健康教育】

1．疾病知识指导　向病人及其家属介绍肝脏疾病和肝性脑病的有关知识，指导其认识肝性脑病的各种诱发因素，要求病人避免诱发因素，如限制蛋白质的摄入，不滥用对肝有损害的药物，保持大便通畅，避免各种感染，戒烟、酒等。

2．用药指导　指导病人按医嘱规定的剂量、用法服药，了解药物的主要不良反应，并定期随访复诊。

3．照顾者指导　使病人家属了解肝性脑病的早期征象，以便病人发生肝性脑病时能及时被发现，及时得到诊治。

试题精选

1．对肝性脑病患者的护理，不妥的是

A．禁蛋白饮食

B．用弱酸溶液灌肠

C．保持大便通畅

D．观察生命体征的变化

E．烦躁不安时给予镇静药

答案：E。

2．肝性脑病昏迷前期最突出的表现是

A．睡眠习惯改变

B．扑翼样震颤

C．脑电图异常

D．记忆力下降

E．定向力障碍

答案：B。

3．肝性脑病昏迷期应

A．暂禁食

B．温凉、流质饮食

C．禁蛋白饮食

D．低蛋白饮食

E．低盐饮食

答案：C。