颅脑损伤的护理

【护理评估】

1．健康史：了解受伤过程，有无中间清醒期、逆行性遗忘、脑脊液漏发生，是否出现头痛、恶心、呕吐等症状，现场急救情况；重要的疾病史。

2．身体状况：全面检查判断损伤的严重程度及类型。

3．心理和社会支持情况。

【护理措施】手术前2h内剃净头发，清洁头皮，涂擦75%乙醇并用无菌巾包扎。手术后搬动病人前、后应观察呼吸、脉搏和血压的变化。小脑幕上开颅手术后，取健侧或仰卧位，避免切口受压；小脑幕下开颅手术后，取侧卧或侧俯卧位。手术中护理时严格注意无菌操作。

1．保持呼吸道通畅　深昏迷病人去枕侧卧位或侧俯卧位；及时清除呼吸道分泌物及其他血污；开放气道；禁用吗啡镇痛。加强气管插管、器官切开病人的护理；使用抗生素预防呼吸道感染。

2．加强营养　早期可采取肠外营养，待肠蠕动恢复后，逐步过渡到肠内营养支持；定期评估病人营养状况。

3．病情观察和记录　①意识障碍是脑损伤病人最常见的变化之一。意识变化可提示脑损伤的程度及病情演变的情况。②生命体征。定时观察，如出现库欣综合征提示颅内压增高；若血压下降、脉搏快弱、呼吸变浅而不规则提示脑功能衰竭；若在受伤1周后持续高热提示有感染的发生。③瞳孔变化。瞳孔变化是脑损伤病人病情变化的重要体征之一。可因动眼神经、视神经、脑干部位的损伤引起。若伤后一侧瞳孔进行性散大，意识障碍、对侧肢体瘫痪提示脑受压或脑疝；双侧瞳孔散大眼球固定伴深昏迷或去皮质强直，多为脑干损伤或临终状态；双侧瞳孔大小形状多变，眼球分离或异位，多为中脑损伤。④锥体束征。伤后立即出现一侧肢体运动障碍且相对稳定，多系对侧大脑皮质运动区损伤所致；伤后一段时间才出现一侧肢体运动障碍且进行性加重，多为中脑受压、锥体束受损所致。

4．并发症的预防及护理　①压疮。②泌尿系感染：长期留置导尿管是引起泌尿系感染的主要原因，加强会阴护理，尿管留置时间不宜超过3～5d。③肺部感染。④暴露性角膜炎。⑤失用综合征：已发生关节挛缩和肌萎缩，每日做2～3次四肢关节被动活动及肌按摩。

5．消除脑水肿　预防和处理颅内压增高和脑疝。

6．避免造成颅内压骤然升高的因素　休息；保持呼吸道通畅；避免剧烈咳嗽和便秘；及时控制癫发作；躁动的处理。

试题精选

1．颅底骨折诊断的主要依据是

A．颅脑外伤史

B．查找骨折摩擦音

C．临床表现

D．X线摄片

E．B超声像图

答案：C。

2．男性，40岁，建筑施工中，从5m高处摔下，头部触地，当即头痛、恶心，从鼻腔流出清水。5h后开始形成熊猫眼征，护理中错误的是

A．床头适当抬高

B．不要阻塞鼻孔

C．密切观察

D．大量输液，防止血压下降

E．禁腰穿

答案：A。

3．格拉斯哥昏迷计分法最高的分数是

A．5

B．8

C．10

D．13

E．15

答案：E。

4．颅脑手术后，患者头部翻转过剧可引起

A．蛛网膜下腔出血

B．血栓形成

C．栓塞

D．脑出血

E．脑疝

答案：E。