糖尿病并发心血管病变

【病证概述】

糖尿病并发心血管病是糖尿病最严重的并发症之一。因为长期反复高血糖,有利于脂肪进入血管壁;常伴有血脂异常,易促进动脉粥样硬化的发生;糖尿病患者体内性激素内环境稳定性的改变,使心血管疾病的发生率增高;糖尿病患者体内血液易呈高凝状态而形成血栓,使微血管闭塞,组织缺氧;糖尿病患者常伴有高血压;2型糖尿病患者中肥胖型较多;2型糖尿病伴有高胰岛素血症,增强了动脉(包括冠状动脉)内膜细胞的溶脂作用,而加速动脉硬化的过程;糖尿病早期就可累及内脏微血管,以致动脉壁受损。临床可分为糖尿病所致的冠心病、糖尿病性心肌病和糖尿病性心脏自主神经病三类。根据临床观察与流行病学调查证实,糖尿病患者的冠心病发生率较非糖尿病患者高3～4倍,急性心肌梗死的发生率与病死率高2～3倍。糖尿病可增加冠心病的发病率,男性增加1.4倍,女性增加2.5倍。同时也增加冠心病的病死率,男性增加2.5倍,女性增加7倍。发病年龄早,病情发展快而严重,累及冠脉支数多,狭窄程度严重。其病理改变可分为非特异性和特异性两种类型。前者指动脉粥样硬化及小动脉硬化,主要累及大中血管,包括肢体动脉及心、脑等血管,多见于老年人;后者指微血管病变及小动脉增生性改变,限于小血管,可见于不同年龄的患者。就心脏范围而言,糖尿病大血管病变就是心脏表面、心肌外的冠状动脉发生病变,即冠状动脉粥样硬化性心脏病;而糖尿病微血管病变主要是指心肌内的微小血管病变,即糖尿病性心肌病。本病与非糖尿病冠心病临床表现不同的有4点:一是不典型,无症状心肌缺血者多见。临床无症状,而心电图呈现心肌缺血表现。二是梗死的发生率和病死率都很高,预后较差。糖尿病患者发生心肌梗死者占7%～9%,高于非糖尿病患者。无痛性心肌梗死较为常见,约占30%,糖尿病患者患心肌梗死易于复发,首次梗死的病死率为39.2%,再梗死的病死率为64.3%。心肌梗死一般面积较大,易发生心力衰竭、心源性休克、严重心律失常、心脏破裂或猝死,因而预后较差。三是病变比较弥漫。四是糖尿病患者合并冠心病后,介入治疗的效果不如没有糖尿病的冠心病患者好。本节主要介绍治疗糖尿病性冠心病、糖尿病合并高血压、糖尿病心血管自主神经病变、糖尿病直立性低血压晕厥的验方。

【验方集锦】

(一)糖尿病性冠心病

[中药内服方]

1.稳心降糖饮

[方药] 太子参、珍珠母(先煎)各30g,炙甘草、玄参、生地黄、葛根、白芍、五味子、枣仁、当归各15g,川芎10g,黄连6g。随症加减。

[用法] 每日1剂,水煎服。1个月为1个疗程。用3个疗程。

[疗效] 治疗糖尿病并发心律失常64例。结果:临床治愈26例,显效22例,有效11例,无效5例,总有效率92.2%。(江苏中医药,2005,6)

2.益气养阴活血汤

[方药] 黄芪、丹参各30g,人参20g,玄参、生地黄、五味子各15g,麦冬12g,黄连3～9g,甘草6g。

[用法] 每日1剂,水煎,分3次服。对照组29例,用格列齐特80mg,每日2次口服。用3周。

[疗效] 治疗糖尿病性心脏病68例。结果:糖尿病两组分别显效20例、9例,有效26例、11例,无效22例、9例。疗效、心律失常及心电图示心肌缺血改善,本组均优于对照组(P<0.01或0.05)。(中医药信息,2003,3)

3.人参汤合枳实薤白桂枝汤

[方药] 人参15g,桂枝、白术、炙甘草、薤白、瓜蒌、枳实、熟地黄、川厚朴各12g,干姜、山茱萸各9g,附子6g。制成汤剂。

[用法] 每日2次,每次1袋(150ml),口服。控制血糖。10日为1个疗程。

[疗效] 治疗糖尿病无症状性心肌缺血35例。用3个疗程,结果:显效(ST段复常或基本正常)17例,有效10例,无效8例,总有效率77.14%。(陕西中医,2006,7)

4.葛根地黄饮

[方药] 葛根、生地黄各30g,党参、麦冬、丹参各20g,西洋参、瓜蒌各15g,薤白12g,降香、郁金、炙甘草各10g。

[用法] 每日1剂,水煎服(或鼻饲)。对照组用西医常规治疗。

[疗效] 治疗糖尿病心肌梗死21例。用2周,结果:两组分别痊愈2例、1例,显效7例、4例,有效11例、9例,无效0例、3例,恶化1例、4例,疗效、丙二醛、超氧化物歧化酶、糖化血红蛋白、血糖两组治疗前后自身及治疗后组间比较均有显著性差异(P<0.01或0.05)。(江苏中医药,2006,7)

5.降糖生脉饮

[方药] 黄芪30g,山药、丹参、川芎各15g,玄参12g,人参、苍术、当归、熟地黄、麦冬、赤芍、炙甘草各10g,延胡索9g,五味子6g。随症加减。

[用法] 每日1剂,水煎服,4周为1个疗程。对照组用西医常规治疗。控制饮食,锻炼。

[疗效] 治疗糖尿病合并心肌缺血型冠心病100例。用8周,结果:两组分别显效20例、11例,有效27例、23例,无效3例、16例,总有效率94%,68%。本组见不良反应8例。(时珍国医国药,2008,7)

[中西药并用方]

1.葛根三参饮

[方药] 葛根、生地黄各30g,党参、丹参、麦冬各20g,西洋参、瓜蒌各15g,薤白12g,降香、郁金、炙甘草各10g。每瓶300ml。(广州中医药大学研制)

[用法] 每日2次,每次150ml,口服(或鼻饲)。7日为1个疗程。与对照组均西医常规治疗。用2个疗程。

[疗效] 治疗糖尿病性心肌梗死60例。结果:两组分别显效(症状、体征明显减轻)12例、7例,有效17例、15例,无效1例、8例,总有效率96.7%,73.3%(P<0.05)。(中医药学刊,2004,2)

2.芪地三参汤

[方药] 黄芪、山药、生地黄、玄参、丹参各30g,天花粉20g,苍术、知母各15g,太子参、茯苓、白术、红花各10g。烦渴多饮、口干加沙参、麦冬;血糖高、饥饿感甚加玉竹、熟地黄;尿频量多加益智、桑螵蛸;神疲乏力、气短黄芪增量,加人参;心烦失眠加五味子、枣仁、何首乌、钩藤、生石决明。

[用法] 每日1剂,水煎服。15日为1个疗程。原用胰岛素(或降糖药)渐减量。

[疗效] 治疗糖尿病性冠心病46例。用2～4个疗程。结果:显效(症状基本消失;空腹血糖<7.2mmol/L,心电图复常或基本复常)15例,有效24例,无效7例,总有效率85%。(湖北中医杂志,2001,8)

3.芪参二地汤

[方药] 黄芪30g,丹参20g,生地黄、熟地黄、沙参、麦冬、五味子、蒲黄各15g,降香(分冲)5g,三七粉(分冲)3g。

[用法] 每日1剂,水煎服。与对照组均用单硝酸异山梨酯20mg,每日2次,口服;心绞痛发作用硝酸甘油片0.5mg含服。均控制血糖。控制饮食。

[疗效] 治疗Ⅱ型糖尿病合并冠心病心绞痛30例。用1个月,结果:心绞痛、心电图两组分别显效15例、9例,13例、8例;有效13例、9例,12例、8例;无效2例、12例,5例、14例;总有效率93.3%,60%(P<0.05),83.3%,53.2%(P<0.05)。(长春中医学院学报,2005,4)

4.黄连温胆汤加味

[方药] 陈皮、茯苓、人参、酸枣仁各15g,半夏、竹茹、山茱萸、白芍各12g,枳实10g,黄连、生姜各9g,甘草6g。真空包装,每袋150ml。(天津中医学院附院研制)。

[用法] 每次1袋;与对照组30例,均用单硝酸异山梨酯20mg;均日2次口服;10日为1个疗程。控制血糖。糖尿病饮食。

[疗效] 治疗糖尿病无症状心肌缺血35例。用3个疗程,结果:两组分别显效(ST段复常或大致正常)12例、9例,有效19例、8例,无效4例、13例,总有效率88.6%,56.7%(P<0.05)。(中国中西医结合杂志,2005,9)

5.参乌冠心冲剂

[方药] 红参、黄芪、葶苈子、附子、茯苓、赤芍、乌药、葶苈子等。每袋15g,相当于生药45g。黑龙江省中医研究院研制。

[用法] 每次2袋,每日3次,口服。与对照组30例,均用格列齐特80～320mg,二甲双胍0.5～2g,每日分2～3次口服(或胰岛素,每日3次餐前皮下注射);贝那普利10mg,肠溶阿司匹林50mg,每天顿服;硝酸甘油20mg,静脉滴注,每天2次。均心电监护、镇痛、镇静、吸氧、抗血小板聚集、抗凝、降压、降脂等。均2个月为1个疗程。糖尿病饮食。

[疗效] 治疗糖尿病性冠心病45例。结果:两组分别显效(症状基本消失;心电图复常,空腹血糖、餐后2小时血糖及24小时尿糖定量分别<7.2mmol/L,<8.3mmol/L,<10g)17例、8例,有效25例、15例,无效3例、7例,总有效率93.33%,76.67%(P<0.05)。(长春中医药大学学报,2006,4)

6.活血化瘀通络汤

[方药] 丹参20g,薤白、枳壳、太子参各12g,红花、地龙、当归、葛根各10g,降香6g,三七粉3g,随症加减。

[用法] 每日1剂,水煎服。与对照组32例,均用单硝酸异山梨酯20mg,美托洛尔25mg,每天2次口服;用降糖药。发作时用硝酸甘油,舌下含化;不稳定性心绞痛用硝酸甘油,静脉滴注;阿司匹林100mg;每天1次口服。控制饮食。用4周。

[疗效] 治疗糖尿病合并冠心病心绞痛32例。结果:心绞痛、心电图两组分别显效16例、9例,19例、10例;有效14例、13例,10例、9例;无效2例、10例,3例、13例;总有效率93.8%,68.7%(P<0.05),90.6%,59.4%(P<0.01)。(安徽中医学院学报,2006,6)

7.益气养阴化痰汤

[方药] 黄芪100g,丹参30g,麦冬、天花粉各20g,五味子、法半夏、瓜蒌、薤白、延胡索各15g,人参(另炖)10g,三七粉6g。

[用法] 每日1剂,水煎,分3次服。与对照组均控制血糖、血脂及血压,扩冠,抗心律失常、心力衰竭、心源性休克等。均4周为1个疗程。用1个疗程。

[疗效] 治疗糖尿病并急性心肌梗死45例。结果:两组分别显效(症状消失;心功能改善2级,心电图无梗死扩展及延展;空腹血糖<7.2mmol/L)18例、11例,有效14例、12例,无效6例、9例,恶化7例、13例。疗效本组优于对照组(P<0.05)。(现代中西医结合杂志,2002,18)

8.逐瘀通脉胶囊

[方药] 水蛭、虻虫、大黄、桃仁等。哈药集团三精千鹤制药有限公司提供。

[用法] 每次2粒,每日3次,口服。与对照组30例,均用格列齐特80～320mg,二甲双胍0.5～2g,每天分2～3次口服(或胰岛素,每天3次餐前皮下注射);贝那普利10mg,肠溶阿司匹林50mg,每天顿服;硝酸甘油20mg,静脉滴注,每天2次。均4周为1个疗程。糖尿病饮食。

[疗效] 治疗糖尿病性冠心病36例。结果:两组分别显效(症状消失;空腹、餐后2小时血糖分别<7.2mmol/L,<8.3mmol/L,24小时尿糖定量<10g,或血糖、24小时尿糖下降>30%,心电图复常)14例、8例,有效19例、15例,无效3例、7例,总有效率91.67%,76.67%(P<0.05)。(国医论坛,2008,6)

(二)糖尿病合并高血压

1.首乌黄芪降压汤

[方药] 首乌藤40g,黄芪30g,钩藤20g,白术、党参、茯苓、丹参、远志、牛膝各15g,半夏12g,红花6g。

[用法] 每日1剂,水煎服。与对照组17例,均用卡托普利每次25mg,每日3次(或依那普利每次10mg,每日2次)口服。并发症甚用胰岛素皮下注射,无并发症用二甲双胍(或加格列齐特)口服。均2周为1个疗程。用1个疗程。

[疗效] 治疗2型糖尿病并高血压45例。结果:两组分别显效(收缩压、舒张压复常或接近正常,或分别下降≥30mmHg,≥20mmHg)18例、4例,有效23例、6例,无效4例、7例,总有效率91.11%,58.82%(P<0.05)。空腹及餐后2小时血糖,两组治疗前后自身及治疗后组间比较均有显著性差异(P<0.01)。(广西中医药,2003,1)

2.滋肾降糖丸

[方药] 黄芪、党参、生地黄、熟地黄、怀牛膝、黄精、骨碎补、五味子、淫羊藿、三七、龟甲、鳖甲。广东省深圳市中医院研制。

[用法] 每日3次,每次5g;对照组用依那普利10mg;均口服。均用格列齐特,口服;对症处理。控制饮食,适当锻炼。均1个月为1个疗程。

[疗效] 治疗2型糖尿病合并高血压60例。结果:两组分别显效(症状明显改善;空腹及餐后血糖复常,或下降>40%;糖化血红蛋白值<6.2%,或下降>30%;舒张压复常,或下降≥20 mmHg)24例、16例,有效30例、22例,无效6例、22例,总有效率90%,63.3%(P<0.01)。(中国中医基础医学杂志,2007,10)

3.芪椹丹七颗粒

[方药] 黄芪、桑椹、丹参、三七。每袋8g。广东省第二中医院研制。

[用法] 每次1袋,每日2次,口服。与对照组25例,均用格列吡嗪缓释片每次5～10mg,吡格列酮每次15mg,每天1次;盐酸二甲双胍每次250mg,每天3次;硝苯地平缓释片每次20mg,每天2次;口服。均8周为1个疗程。

[疗效] 治疗2型糖尿病合并高血压20例。结果:两组分别痊愈14例、0例,显效1例、6例,有效5例、12例。空腹血糖、糖化血红蛋白(HbA1c)、HDL-C及收缩压、舒张压,两组治疗前后自身及前4项治疗后组间比较差异均有统计学意义(P<0.01或0.05)。(中国中西医结合杂志,2009,8)

(三)糖尿病心血管自主神经病变

1.芪丹山葛汤

[方药] 黄芪50g,丹参、山药各20g,葛根、麦冬、贝母、川芎各15g。燥热甚加知母、生地黄;湿甚加茯苓、苍术;瘀甚加赤芍;气虚甚加太子参;阴虚甚加生地黄;阳虚甚加菟丝子。

[用法] 每日1剂,水煎服。与对照组27例,均用降糖药;控制饮食。

[疗效] 治疗心血管自主神经病变29例。结果:两组分别显效(症状消失)19例、2例,有效5例、6例,无效5例、19例。迷走、交感神经功能本组治疗前后及治疗后组间比较均有显著性差异(P<0.05)。(辽宁中医学院学报,2002,1)

2.茯苓参脉汤

[方药] 生黄芪、茯苓、生山药、天花粉各30g,丹参、山楂各15g,麦冬12g,五味子、川芎、枸杞子、生地黄各10g,人参(另炖)、三七各6g。随症加减。

[用法] 每日1剂,水煎服。与对照组18例,均常规西药治疗。均2个月为1个疗程。用1个疗程。

[疗效] 治疗糖尿病心血管自主神经病变19例。结果:两组分别有效15例、8例,无效4例、10例。空腹血糖、心脏自主神经功能试验4项(呼吸差、立卧位心率差、乏氏指数、卧位心率)及血液流变学3项(全血高切黏度、血浆黏度、红细胞最大变形指数)指标,本组治疗前后及治疗后两组比较差异均有统计学意义(P<0.01或0.05)。(中国中医药科技,2008,2)

(四)糖尿病直立性低血压晕厥

益气填精汤

[方药] 生黄芪30g,龟甲、熟地黄各20g,人参(另煎)、麦冬、五味子、鹿角胶(烊化)、枸杞子、丹参、川芎各10g,升麻5g。

[用法] 每日1剂,水煎服。与对照组19例,均用格列吡嗪5mg,每日3次口服;糖尿病饮食、运动治疗。用2个月。

[疗效] 治疗糖尿病直立性低血压晕厥42例。结果:两组分别痊愈22例、1例(P<0.005),无效20例、18例。空腹血糖两组治疗前后自身比较均有显著性差异(P<0.01)。痊愈者随访>1年,均无复发。(中国中医急症,2002,1)