内分泌性突眼

【病证概述】

甲状腺相关眼病(内分泌性突眼)是成年人最常见的眼眶病之一,属于自身免疫性疾病。大多数患者可有甲状腺功能异常的临床或实验室检查表现,但即使在甲状腺功能正常的情况下,也可能发生眼眶疾病。甲状腺相关眼病是引起单眼或双眼突出的常见原因。绝大多数甲状腺相关眼病伴有甲亢,而且多发生在出现甲亢后18个月以内,眼眶病变与甲亢的性质和治疗有一定的关系。在一些典型的眼眶病患者身上,可发现处于临床状态下的甲状腺功能异常。不同患者存在病理生理上的差异,医生应根据患者的具体情况进行治疗。应针对疾病不同时期和病变对眼眶和眼组织结构产生的影响,采取相互合作、多种方法、药物-手术治疗相互配合的方法进行治疗。广义地说,治疗的目的是缓解或控制活动期病变,防止眼及精神生理损害、矫正眼运动异常、改善患者外观。通常按照疾病活动性和严重程度方面表现出的多种临床特点对疾病进行描述。轻度患者(特别是青少年和成年中较年轻者)可仅表现为眼睑迟落、眼睑退缩(瞪眼)、兔眼和单纯的眼球突出,或突眼合并不同程度的活动性甲亢。通过控制甲亢,有些患者的部分症状可以得到缓解。中度活动性疾病包括持续的眼睑退缩、眼睑迟落、突眼以及一些软组织征。软组织征表现为软组织肿胀和间歇性肌肉病变,肌肉病变一般有一个急性发病过程,但最终静止下来,通常这个过程需要6个月到1年。此类疾病(所谓的非浸润型或Ⅰ型)的最终结局很少会出现严重的眼眶及眼科疾患,而且病情稳定相对较快。影像学检查可发现,轻度的眼外肌肥大和与肌肉受累程度不成比例的眼球突出,这可能反映了脂肪容积增加。病情越重,则发病越快,而且严重疾病多见于中、老年患者。疾病的性质取决于炎症程度和软组织体积增大的程度(所谓的浸润型或Ⅱ型)。许多患者的病情可自行消退,临床上以眼眶受累为主的患者约占10%～15%,在这些患者中,有约5%～6%的患者发展为严重的眼眶疾患。严重眼眶疾患主要表现为进行性突眼、严重的软组织征、体积增大和肌肉病变,所有这些改变通常与疾病严重程度相关。眶尖挤压会导致眶尖挤压综合征,出现视神经病变。其临床表现,常见的症状包括畏光、流泪、异物感、眼肿、眼睑闭合不全、复视和视力下降等。双侧或单侧眼球突出,眼睑充血水肿,眶周组织饱满。上眼睑或下眼睑退缩,上眼睑下落迟缓,称“迟落征”,瞬目增多或减少。球结膜充血水肿,严重者脱出睑裂外,肌肉止点附着处结膜血管增多,在内、外转时甚至可以见到增粗的肌肉止点。眼外肌受累时出现限制性眼球运动障碍。眼球突出严重,角膜暴露可导致暴露性角膜炎,以角膜下缘最常受累,甚至形成眼内炎,危及视力。长期眶压升高、视神经受牵拉、眶尖部肌肉肥厚均可继发视神经萎缩,出现视野缺损,色觉障碍,视觉电生理异常等表现,严重者视力下降,甚至丧失。长期眶内静脉回流障碍可继发开角型青光眼,出现视力下降、视野缺损等。

【验方集锦】

[中药内服方]

温胆汤加减

[方药] 白花蛇舌草30g,泽兰、地龙、泽兰各15g,制半夏、陈皮、制南星、黄芩、枳实、甘草、生姜、水蛭各10g。10剂为1个疗程。不用糖皮质激素(或其他免疫抑制药)。

[用法] 每日1剂,水煎服。

[疗效] 治疗早期甲状腺相关眼病25例38只眼。结果:15只活动期患眼平均活动性程度积分值(CAS)、28只上睑退缩患眼平均退缩量、25只上睑迟落患眼平均迟落量、12只突眼突眼度均明显减少。(中国中医眼科杂志,2008,2)

[中西药并用方]

1.黄芪柴芩瓜蒌汤

[方药] 黄芪30g,柴胡、黄芩、瓜蒌、竹茹、苍术、川芎、郁金、龙胆、当归、密蒙花各10g。随症加减。

[用法] 每日1剂,水煎服。与对照组15例,均用丙硫氧嘧啶100mg,6小时1次口服;6～8周后酌减。左甲状腺素片50 μg,每天顿服。用泼尼松20～30mg,每天1次口服;2～3周后渐减量,至8～10周停用。症甚先用泼尼松龙0.5～1g,加生理盐水250ml,静脉滴注,隔日1次;用2～3次。继用泼尼松。均2个月为1个疗程。用3个疗程。

[疗效] 治疗甲亢浸润性突眼17例。结果:两组分别显效(症状、体征基本消失;TSH复常)13例、9例,有效3例、5例,无效各1例。不良反应本组少于对照组(P<0.05)。随访3年,分别复发2例、4例。(中国中医药信息杂志,2008,6)

2.桃红四物汤加减

[方药] 0～3级,用桃红四物汤合柴胡疏肝散(含柴胡、枳壳、川芎、赤芍、桃仁、红花、当归、生地黄、白芍、丹参、茯苓、泽泻)。4～6级用桃红四物汤合五苓散加减(含桃仁、红花、赤芍、川芎、生地黄、当归、茯苓、猪苓、泽泻、白术、桂枝、法半夏、瓦楞子、浙贝母、花蕊石、昆布、海藻。

[用法] 每日1剂,水煎,分2～3次服。4～6级轻症并用人工泪液;重症并用地塞米松10mg,3日后,改为5mg,静脉滴注(或用甲泼尼龙每日0.5～1g静脉冲击,3日后,改用泼尼松30mg晨顿服,渐减量);用0.5～1年。门诊用泼尼松40～60mg;3～4周后,每周递减5～10mg,至15mg,继用3～4个月,晨顿服。对症处理;酌情手术。

[疗效] 治疗甲状腺相关眼病52例62只眼。结果:显效(症状消退或改善,眼球突出度回退>2mm,角膜上皮糜烂修复)26眼,有效28眼,无效8眼。(中国中医眼科杂志,2006,1)

[辨证分型方]

1.辨证分3型方

[方药] 肝火旺盛型用夏枯草、白蒺藜、谷精草、白芍各15g,栀子、柴胡、赤芍、草决明各10g。脾虚痰瘀型用丹参、茯苓各15g,白术12g,半夏、莪术、浙贝母、僵蚕各10g,陈皮6g。肝肾阴虚型用枸杞子、茯苓、怀山药、白蒺藜各15g,密蒙花12g,菊花、牡丹皮、泽泻、山茱萸、熟地黄各10g。均酌加化痰散结、活血化瘀药。

[用法] 每日1剂,水煎,分2～3次服。6个月为1个疗程,用1个疗程。与对照组32例,均用甲巯咪唑每次10mg(或丙硫氧嘧啶片100mg),8小时1次(酌情调整剂量,维持甲状腺功能正常);症状好转、心率<100次/分钟,加甲状腺片每次40mg,每日1次;口服。低碘饮食。

[疗效] 治疗内分泌性突眼36例。结果:两组分别显效(角膜刺激症状消失,突眼度减少>2mm)5例、0例,好转24例、18例,无效7例、14例。突眼度、血清FT3及FT4与促甲状腺激素两组治疗前后自身及治疗后组间比较均有显著性差异(P<0.01或0.05)。(湖南中医杂志,2001,3)

2.辨证分3型方

[方药] 肝火旺盛型用石决明30g,栀子、赤芍各10g,龙胆、夏枯草、白芍、生地黄、谷精草各15g,柴胡12g,栀子、赤芍各10g。肝肾阴虚型用决明子20g,生地黄、枸杞子、白芍、山茱萸、人参各15g,牡丹皮12g,泽泻、菊花、女贞子各10g。肝郁痰阻型用牡蛎30g,柴胡18g,香附、郁金、泽泻、白芍各15g,陈皮12g,法半夏10g。随症加减。

[用法] 每日1剂,水煎服。用10日,间隔2日,6个月为1个疗程。与对照组23例,均常规用甲巯咪唑(或丙硫氧嘧啶片),渐减至维持量。左甲状腺素50μg,每日顿服;泼尼松每日60mg,症状减轻后,每1～2周减5～10mg,至每日10mg维持。≥Ⅲ级用甲泼尼龙冲击疗法。低碘饮食。

[疗效] 治疗内分泌性突眼35例。结果:两组分别治愈12例、2例,显效15例、3例,有效3例、8例,无效5例、10例,总有效率85.71%,56.52%(P<0.05)。(山东中医杂志,2004,8)

3.辨证分3型方

[方药] 肝火旺盛型用草决明30g,白芍、夏枯草、谷精草、生地黄各15g,柴胡12g,栀子、白蒺藜、赤芍、龙胆各10g。脾虚痰瘀型用丹参20g,茯苓15g,法半夏、白芍、莪术、浙贝母、白僵蚕各10g,陈皮6g。肝肾阴虚型用怀山药30g,草决明20g,枸杞子、山茱萸、茯苓各15g,牡丹皮12g,菊花、泽泻、熟地黄、密蒙花、白蒺藜、女贞子各10g。随症加减。

[用法] 每日1剂,水煎服。用8日,间隔2日。3个月为1个疗程。与对照组25例,均用甲状腺片20～60mg(或左甲状腺素25～50μg),每日顿服。泼尼松每日40～60mg;起效后每1～2周递减5～10mg,至每日10mg;口服。≥Ⅲ级用甲泼尼龙冲击治疗。常规用甲巯咪唑(或丙硫氧嘧啶片),病情好转渐减量至维持。用1个疗程。

[疗效] 治疗内分泌性突眼31例。结果:两组分别治愈13例、4例,显效11例、3例,有效3例、7例,无效4例、11例。(江西中医药,2005,12)