常用的抗凝方法有哪些

(1)普通肝素抗凝 包括以下几种。

①全身肝素化法(又称体内肝素化法):此法较常用。透析前按每公斤体重0.5～1.0mg计算,一次静脉注入。透析器预充液内另加肝素10mg,透析开始后每小时追加肝素8～12mg,维持WBPTT或ACT延长至基础值的180%。透析结束前1h停用肝素。透析结束时,WBPTT或ACT延长至基础值的140%。此法适用于一般没有出血倾向、没有手术创面的患者,对急性肾损伤及贫血不严重的患者,用量应略增大。

②局部肝素化法(又称体外肝素化法):对外伤、烧伤、手术后发生肾衰竭的患者,如应用全身抗凝,势必出现出血现象。Gorden于1966年首先创用体外肝素化法,即仅在透析器内选择性地进行肝素化。在透析装置的动脉一侧管路中持续注入肝素,在静脉一侧管路中持续注入鱼精蛋白,对肝素进行中和,然后再把血液引入体内,使体内血液凝固时间保持在10min左右。一般认为这样是比较安全的,但是,体外肝素化法易发生透析器内凝血或透析后肝素反跳等并发症。

③边缘肝素化法:这是一种小剂量肝素化方法,可应用于有出血倾向的患者,或者曾经有过出血病史的患者。剂量较一般报道的常规体内肝素化量要少;如再少,就要凝血;所以称为“边缘性肝素化法”。需监测WBPTT或ACT,使目标值延长至基础值的140%。

(2)低分子量肝素 分子量为4000～6000,它作用于凝血因子Ⅹa、Ⅻa和血管舒缓素,而对凝血酶、凝血因子Ⅸ和Ⅺ无影响,因而凝血酶时间和部分凝血活酶时间很少延长,应用低分子量肝素较普通肝素出血机会少,一般应用剂量为50～100U/kg(总量4000～6000U)可维持血液透析4h。

(3)枸橼酸盐体外抗凝(局部枸橼酸盐抗凝) 血液透析时,在动脉管路中注入枸橼酸盐,结合血中的钙离子起到抗凝作用,然后在静脉端输入氯化钙或葡萄糖酸钙。

①使用方法:使用不含钙的碳酸氢盐透析液,血流量100～200ml/min,4%枸橼酸盐初始剂量为180ml/h输入动脉管路,0.056mmol/L氯化钙(10%氯化钙80ml+0.9%生理盐水1000ml)40ml/h输入静脉管路。

②适应证:心血管系统不稳定患者,重症监护的病人。

③监测指标:全血凝血酶原时间(WBPTT,正常值11～15s)或活化凝血时间(ACT,正常值150～170s)。枸橼酸盐体外抗凝时,WBPTT或ACT,应比基础值延长100%,血清钙浓度在正常范围。

(4)其他抗凝剂 前列环素及水蛭素均可在血液透析时应用,但由于价格昂贵及不良反应等因素,目前未广泛应用。

(5)无抗凝剂透析 对有活动出血患者,或禁忌使用肝素的患者,可采用无抗凝剂透析。即预先肝素冲洗:用含肝素3000U/L的生理盐水预先冲洗动、静脉管路和透析器。开始透析时放弃预充液,应采取以下措施:①提高血流量,至少在250～300ml/min。②定时用生理盐水冲洗:每15～30分钟用100～250ml生理盐水快速冲洗透析器一次,并调节跨膜压超滤出冲洗的液体。③选用性能较好的透析膜,如聚丙烯腈膜。