老年人透析需注意的问题有哪些

为了提高治疗水平,延长患者生命,提高老年人的生活质量,现介绍一下老年人透析应注意的问题。

(1)透析时机选择 由于老年终末期肾病患者多存在摄入不足、营养不良、肌肉量较少、血清肌酐值较低等问题,往往不能正确地反映肾功能。因此,需要参考肾小球滤过率来选择透析开始的时间。另外,老年人常常存在除肾脏之外的其他脏器病变,如心脑血管疾病,对容量负荷增加的耐受性差,故要综合考虑患者的临床症状、体征及肾功能情况,及时开始透析治疗。

(2)血管通路 接受血液透析的老年人,第一个需要面对的问题就是血管通路问题。由于老年人常有外围血管疾病,因此老年人血管通路的成功率较差。如患有糖尿病,其动脉粥状硬化会更严重,血管通路会更不易维持,造成桡动脉、动静脉内瘘的失败率高达56%。晚近研究表明,老年人行直接的肘部内瘘(肱动脉和并行静脉吻合)优于其他形式的血管通路。如果不能建立肘部自体动-静脉内瘘,用同种移植静脉作为血管通路则优于聚四氟乙烯人造血管。部分老年透析患者无论自体或移植物建立动-静脉内瘘都是较困难的,可选用持久性双腔导管作为长期血管通路的有效补充形式。

(3)低血压 由于老年人心肺血压感受器反射较差,自主神经反应功能低下,加之可能存在的心脏疾病,常会使老年人在透析中,低血压的发生更为明显和频繁。老年人在透析中低血压的治疗方式与一般病人相同。针对发生透析中低血压者,应追查可能原因且设法矫正之;常常评估干体重的设定值是否适当,尤其在食欲很差、营养不良的老年人,或是开始透析治疗后食欲明显改善之老年人更应如此。血液透析治疗中,尽量保证超滤量<500ml/h,或采用序贯超滤透析。

(4)心血管问题 在透析条件相同的条件下,老年患者的心血管并发症明显多于青壮年,包括心力衰竭、心律失常及心绞痛等,也是最主要的死亡原因。其中心力衰竭主要与高血压、左心室肥厚以及透析不充分等因素有关;而心律失常及心绞痛的发生主要与超滤脱水引起的低血压有关。对此,应在药物控制基础上采取个体化透析,即增加透析频率,限制每次超滤量;或采用对血流动力学影响小的血液透析滤过模式,提高血液透析质量;选择合适的透析液离子浓度;应用促红细胞生成素维持一个理想的血红蛋白水平有助于改善心肌血液供给。

(5)透析充分性 老年透析患者由于血管通路功能不良或心脏病变,在透析中常常不能达到理想的血流速度,加上容易出现低血压等不良反应,存在着透析剂量不足的危险。建议老年透析患者增加每次透析的时间或增加透析频度,适当降低血流量(150～200ml/min),对血压的维持及保证透析充分性都有益处。

(6)营养 如何纠正存在的营养不良,除了充分透析,积极纠正代谢性酸中毒,选用生物相容性好的膜,积极控制感染等并发症外,老年患者常需经胃肠道或肠道外途径补充各种营养物质进行强化营养治疗。如口服必需氨基酸-酮酸制剂或静脉输注氨基酸、脂肪乳及各种维生素和微量元素的营养液。

(7)心理及社会因素 医护工作者要有高度的责任感,了解老年人在不同时期的心理活动和他们的需要、想法,建立良好的医患关系,在进行疏导、解释、宣教的同时,还要做好家属的宣教工作,为老年透析患者提供良好的家庭、社会环境,从而使他们有更好的生活质量和预后。