糖尿病患者的透析有何特点

糖尿病肾病(diabetic nephropathy,DN)是糖尿病最常见的并发症,也是糖尿病患者主要的死亡原因之一,血液透析是糖尿病终末期肾衰竭患者最常用的肾脏替代治疗方法之一。对于糖尿病肾衰竭患者的透析除注意非糖尿病病人应注意的问题外,还应特别注意以下几个方面。

(1)透析时机的选择 因糖尿病肾病一旦进入尿毒症期,病程发展很快,且不可逆,常伴有严重的高血压,会促使视网膜病变恶化,故对糖尿病肾衰竭患者常提倡早期透析。目前比较一致的意见是,DN肾衰竭一旦确立,即患者的内生肌酐清除率在10～15ml/min,血肌酐>442μmol/L时就可开始透析。如患者伴有严重的尿毒症症状,即使内生肌酐清除率在15～20ml/min也应开始透析。

(2)血管通路的建立 DN肾衰竭晚期病情进展快,四肢血管粥样硬化,使建立动静脉内瘘较困难或内瘘术后栓塞发生率高,加之糖尿病患者的内瘘成熟需要较长时间,故应尽早建立血管通路,开始透析之前3～6个月即应准备动静脉内瘘。采用侧-侧吻合的动静脉内瘘常发生窃血综合征,导致末梢缺血,甚至手指坏疽,现采用动脉-静脉端-侧吻合或结扎桡动脉远端来预防窃血综合征。需紧急血液透析者可应用临时深静脉插管。糖尿病肾病患者在透析治疗中最大的障碍就是血管条件差,要格外注意血管通路的维护工作。

(3)血糖控制 血糖控制的好与坏直接关系到糖尿病的治疗、出现症状的早晚以及肾功能恶化的速度。所以,对糖尿病患者来说,把血糖控制在安全范围是十分必要的,也是必需的。对于已进入透析阶段的患者来说,胰岛素的调节没有具体的公式可以遵循,要综合考虑患者的食欲、活动量、尿毒症的严重程度、并发疾病、服用激素、口服降糖药或其他药物等可能是影响血糖的因素。当血糖较高,难以控制时,应按常规应用胰岛素或降糖药物,如透析液是不含糖的,血透前一次的胰岛素应减量,血透后停用当次胰岛素。而对于血糖稳定患者,饮食不好时不可应用胰岛素或降糖药物,应指导患者进餐定量、优质,准备1～2块糖果、点心,以备急用。

此外必须注意透析中的血糖变化,由于葡萄糖分子量小,能自由通过透析器膜,加之无糖透析液具有减少细菌生长、预防高血脂的优点而得到广泛应用,故在透析过程中患者可发生低血糖。糖尿病患者由于自身糖代谢紊乱,加之胰岛素或降糖药物使用不当更易在透析中发生低血糖,更应提高警惕。对此,可以在透析中进行监测,鼓励容易出现低血糖的患者在透析前半阶段(2h内)适当补充含糖液体或进食少量食品,以免在透析过程中出现低血糖反应或脱水不彻底。如果患者透析中出现顽固的低血糖,则可考虑应用含糖(0.2%)透析液。

(4)准确评估“干体重” 糖尿病肾病患者透析间期体重增长过多,超滤过快,大量脱水使有效循环血量骤减,加之心血管功能不稳定、酸中毒以及进餐、胰岛素治疗等因素,以及肾病综合征和营养不良导致的低蛋白血症,导致糖尿病患者较其他原因终末期肾衰竭患者更易发生低血压。准确评估“干体重”就显得尤为重要。对于透析过程中发生低血压者,应注意区别是“干体重”设定过低还是脱水过快,对于前者可适当上调“干体重”减少脱水量,对于后者,应注意适当延长单次透析治疗时间及增加透析频次,以期达到目标脱水量。对于容量负荷过重的糖尿病合并高血压患者,可采用序贯透析、血液滤过、低温透析或调整透析液钠离子浓度等方法提高患者对脱水的耐受性,预期达到干体重。

(5)视网膜病变 血液透析不能治愈糖尿病视网膜病变,但控制血糖、血压、充分透析、无肝素或低分子肝素透析可以减轻视网膜病变。糖尿病肾病合并视网膜病变患者,应定期检查眼底和视力,注意保护。

(6)营养不良 因血糖控制不佳导致的糖原异生和肌肉分解、患者进食差、糖尿病腹泻以及透析不充分等原因,导致行血液透析的糖尿病终末期肾衰竭患者的营养不良问题很常见。所以糖尿病肾病患者更应注意增加营养,在营养师的指导下进行饮食和运动,改善全身状况。增加机体抗病能力。

(7)心理和社会问题 糖尿病终末期肾衰竭患者多伴有不同程度的其他脏器损伤,如失明、神经炎、心功能不全等,难以治疗的并发症以及沉重的经济负担,使患者及家属承受巨大的痛苦。医护人员应多询问、安慰、鼓励患者,经常与其家人沟通,告知患者近况及检查结果,应注意的事项,进行心理疏导,创造良好的家庭、医疗氛围,提高患者的生活质量。