何时开始腹膜透析

腹膜透析开始的时机现尚存争议,因为腹膜透析虽能代替肾脏排泄功能,但并不能代替肾脏内分泌功能,腹膜透析治疗存在发生腹膜炎、营养物质丢失、消耗人力财力等可能,过早透析亦存在很多风险。但透析过晚又可能出现严重贫血、合并严重心脑血管疾病、继发性甲状旁腺功能亢进和肾性骨病等问题,导致患者生活质量下降,生存率降低。适当早期透析,尤其是糖尿病病人,应该比其他原因引起的慢性肾功能不全病人更早开始透析,这些已为大家所公认。

(1)腹膜透析开始治疗的临床指征

①有明显尿毒症症状,如恶心、呕吐、意识障碍。

②尿毒症性心包炎:心包炎的发生与血尿素氮升高有关,尿毒症心包炎一旦出现,应立即给予透析,多于透析后2～4周缓解。

③有明显液体负荷过重表现,如高度水肿、高血压、高容量性心力衰竭等。

④代谢性酸中毒血p H≤7.2,CO2 CP≤13mmol/L。

⑤高钾血症,血钾≥6.5mmol/L。

⑥顽固性高血压,药物或血液透析难以控制的高血压,尤其是合并心血管功能不稳定患者。

⑦慢性肾功能不全合并出血倾向的患者,因腹膜透析不需要使用抗凝剂,不会诱发或加重体内出血。

⑧肾功能指标BUN≥28.6mmol/L,Scr≥707μmol/L,内生肌酐清除率≤10ml/min。

(2)依据NKF-K/DOQI指南推荐可开始透析标准 开始时机主要基于患者小分子溶质的清除(Kt/V)和营养状态两个标准。

①Kt/V标准。残余肾Kt/V计算公式如下。

Kt/V=(尿尿素×每日尿量×7)÷[血清尿素×体重×0.6(女性0.55)]

当患者的残余肾每周Kt/V(Kt/Vurea)低于2.0时,就应该开始行某种形式的透析治疗。当每周Kt/V低于2.0但仍不必开始透析的情况有:无水肿,体重保持稳定或增加;标准化的蛋白氮呈现率(nPNA)>0.8g/(kg·d);完全没有尿毒症的临床症状和体征。

每周Kt/V为2.0大致相当于残余肾尿素清除率7ml/min及残余肾肌酐清除率9～14ml/(min·1.73m2),或相当尿素和肌酐清除率的均值计算的肾小球滤过率(GFR)10.5ml/(min·1.73m2)

②营养状态标准。当患者GFR<15～20ml/min,而没有维持性透析,已尽可能改善蛋白质摄入,蛋白营养不良仍然存在[如nPNA<0.8g/(kg·d)]或进展,排除了营养摄入不足,无明显其他导致营养不良因素存在,可开始行透析治疗。