如何建立临时性血管通路

临时性血管通路通常应用于急、慢性肾衰竭患者动静脉内瘘建立之前或动静脉内瘘狭窄、闭塞之后,作为过渡,还应用于其他单次或有限次数血液净化如血液灌流、血浆置换、免疫吸附等。可分为动静脉直接穿刺、静脉切开插管、动静脉外瘘、中心静脉经皮插管等。

(1)直接穿刺法

①动脉穿刺:可用于血液透析的动脉穿刺部位通常为桡动脉、足背动脉、肱动脉及股动脉等。穿刺及透析过程中应防止穿刺侧肢体剧烈活动,透析结束后以手压迫20min,无出血后加压包扎6～8h,必要时以沙袋加压,下肢动脉穿刺患者禁止步行,应以平车推送入病房观察。

直接动脉穿刺优点为即插即用,经济,但常常需穿刺者具有熟练的穿刺技术,因动脉位置较深,管径较细,存在以下不足:穿刺不易成功;血流量不足;出现假性动脉瘤;损伤周围血管,影响下一步动静脉内瘘建立;不使用麻药时病人疼痛难忍。从保护周围血管的角度看,多不主张采用临时性动脉穿刺。

②浅静脉穿刺:因血流量不足,常常作为血液回路,选择的部位为前臂头静脉、贵要静脉、正中静脉、下肢大隐静脉等,静脉穿刺常常较动脉穿刺成功率高,但也存在血管受损,对下一步动静脉内瘘的设计与建立产生不利影响。

③深静脉直接穿刺法:由于穿刺针较短,穿刺针不易固定、连接时可致失血等原因,现已不使用。

(2)静脉切开插管 常选择的部位是大隐静脉和颈外静脉,但由于血管损伤较大,现已不采用。

(3)动静脉外瘘 动静脉外瘘既可作为临时性血管通路,也可作为永久性血管通路。由于外瘘的血管损伤较大,易并发感染,随着深静脉插管和动静脉内瘘的广泛使用和技术的日益成熟,外瘘已逐渐为其他血管通路所代替。

(4)深静脉置管 临床上常用作深静脉插管的血管有颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉。用作深静脉插管的导管种类很多,依管腔的不同可分为单腔导管、双腔导管和三腔导管,依管道的功能可分为普通导管、抗凝导管和抗感染导管,另外还有用作长期留置的带涤纶套的导管。中心静脉导管并发症中,感染率为35%,导管内血栓形成率35%,出血或血肿发生率为21%。穿刺置管部位血栓形成尤为明显。深静脉插管已广泛应用于血液透析。

中心静脉经皮插管方法为Seldinger技术,插管基本步骤为:先以穿刺部位备皮,消毒铺巾,以肝素盐水冲洗穿刺针、扩张管及导管,双腔导管冲洗完后夹住导管动脉端,在穿刺点局部麻醉,可在局部麻醉部位用尖刀片切一小口,持穿刺针穿入静脉,放入导引钢丝,退出穿刺针,以扩张管轻扩至血管内,退出扩张管,沿导引钢丝放入导管,拔出钢丝,导管内注入肝素生理盐水,固定导管,外敷无菌敷料。如不是立即连接透析管道进行透析,应以肝素帽盖住导管外口,并固定导管外露部分。