什么是永久性血管通路

永久性血管通路是与临时性血管通路或急性血管通路相对而言,意指为患者专门设计和建立的血管通路,能够在慢性血液净化治疗时,经受长期反复使用,并保证提供有效的体外循环血流量。包括自身动-静脉内瘘、血管移植内瘘术、永久性中心静脉导管留置。

(1)自身动-静脉内瘘 是指利用自身血管制作的动-静脉分流结构,人为地将血流量足够大的动脉血引流到容易穿刺的表浅静脉,建立理想的体外循环,为进行血液净化治疗创造条件。术后静脉扩张、肥厚(静脉动脉化),可以反复穿刺,进行长期血液透析。腕部戴手表位置的桡动脉和头静脉吻合是透析患者动-静脉内瘘的第一选择,即所谓标准内瘘。较常用的还有近肘关节处桡动脉、头静脉内瘘,胫后动脉、大隐静脉内瘘。

自身动-静脉内瘘优点在于自身血管有较强的自我修复能力,穿刺后血肿的清除和吸收,穿刺点的自身修复功能、自身纤溶系统对管壁血栓的清除均使自身动静脉内瘘寿命及使用效果高于其他方式的长期血管通路。内瘘建立后需要长期实行阶梯样血管穿刺、定期热敷血管、活动患侧肢体改善内瘘血管血液循环等措施保护内瘘。

(2)血管移植内瘘术 在自身血管条件不良,制作自身动-静脉内瘘困难的情况下,可以采用一段移植血管搭桥,建立内瘘。

移植血管可取材于自体大隐静脉、人尸体动静脉、胎盘脐静脉、牛颈动脉及人工血管等。

目前临床上常采用的是人工血管移植动-静脉内瘘,移植血管为膨体聚四氟乙烯(E—PTFE)人工血管。PTFE人工血管有多种型号和规格供临床选择,常用的内径是6mm,长度根据具体需要而定。在我国市售的人工血管主要由美国BARD公司、GORE公司、Edwards生命科学有限公司和德国B.BRAUN公司等提供,这些人工血管工艺较好,组织生物相容性优良,血管壁上有多而均匀的微孔,搭桥通血后可使人体细胞迅速完全地长入微孔,并有利于人工血管内膜的形成,一旦完全愈合,穿刺针通过的将是PTFE人工血管与患者体内组织融为一体的血管壁结构。一般纤维组织3～4周就会充填皮下隧道,对移植血管起保护作用,并有助于穿刺针眼止血。

(3)永久性中心静脉导管 无血管条件建立自身动静脉内瘘,可以选择永久性中心静脉导管,意指可以较长时间留置的中心静脉导管。目前临床应用的是带涤纶绒毡套的双腔导管,与腹膜透析的Tenckhoff导管相似,在导管的皮下部分有1～2个涤纶绒毡套,使导管固定于皮下,组织长入后,形成防止感染的屏障。导管由硅胶或硅树胶制成,有两个腔,近端腔(动脉)用作抽血到体外循环,远端腔用作回血到病人。一般选择右侧颈内静脉留置,此处发生中心静脉狭窄和血栓形成的概率较其他部位少,为首选置管部位。其次颈外静脉、锁骨下静脉、股静脉均可留置。永久性中心静脉导管的使用,解除了部分血管条件不好的患者进行血液透析的障碍。但仍然有血栓形成、导管感染等并发症。及时处理血栓、导管感染是延长导管使用寿命,保护血液透析通路的重要措施。

有一点需要说明,永久性血管通路只是一个俗称,其实并非完全“永久”,准确地应该称为长期血管通路,虽然可以采取不同措施延长其寿命,但绝不可能“永久”。

不同类型长期性血管通路的临床选择原则:①先自身血管后移植血管:最好先使用患者自己的血管建立动-静脉内瘘,当自身血管已经用完时,再考虑移植血管。因为移植血管是一种异物,容易感染、止血困难、吻合技术难,而且价格昂贵。②长期性中心静脉导管留置的时机:采用自身血管或移植血管仍无法建立、静脉不能使用、有重度心脏疾病的患者。