如何构建动静脉内瘘

目前临床上动静脉内瘘成形术的手术方法主要有2种。

(1)缝合法 可根据手术部位,动静脉距离和口径大小比例采用端侧吻合法、端端吻合法和侧侧吻合法方式。端端吻合一般采用间断缝合。侧侧吻合—般采用连续缝合,也可间断缝合,但一般一面采用连续缝合,另一面采用间断缝合。

①以腕部内瘘为例:缝合4mm以上的血管用6～7个0缝线,4mm以下的血管用8～9个0缝线,两端带针,便于从管腔进针和加快缝合速度。皮肤切口应尽可能与将要制作的内瘘血管错开,以防日后切口瘢痕压迫引起血管狭窄。

②吻合口通畅试验:吻合结束时,在吻合口的静脉端可触到搏动和震颤,并能听到血管杂音。如果只有搏动,而无震颤和血管杂音,应怀疑近心端血栓形成。需重新打开吻合口,向静脉近端方向插入3号Fogarty导管,除去血栓后,重新吻合。不结扎桡动脉的手术,应触摸到吻合口远端的桡动脉搏动。还需要注意的是,游离较长的血管在做血管吻合时易发生不易察觉的血管扭曲,影响血流通畅,应留心预防和排除。

③血管痉挛的处理:开放血管夹后,血流不充分,常由于血管痉挛所致。可酌情镇痛、镇静,温热盐水湿敷,1%普鲁卡因或利多卡因局部浸润观察。

缝合皮下、皮肤,张力不宜过大。包扎敷料时不加压力,以免血管受压。

术后可酌情肌内注射山莨菪碱(654-2)10mg,每日2次,连用3d。全身抗凝疗法弊多利少,考虑到尿毒症的出血倾向,现在已很少应用。但高凝状态患者,反复血栓形成,并排除机械性原因,可使用抗凝血药和抗血小板聚集药。

视情况可酌用抗生素和延迟拆线。

(2)钛轮钉法

①钛轮钉规格:一般采用直径2.0mm、2.5mm、3.0mm 3种。

②手术方法:按缝合法在选择的手术部位常规消毒、铺无菌巾、麻醉、切开皮肤、分离并游离欲吻合的动静脉血管,确认在阻断动脉后其远段仍有血供的情况下,分别离断动静脉并结扎远端,近心端用血管夹阻断血流,选择合适口径的钛轮钉并固定在规格对应的吻合夹上,分别将动静脉游离端从背侧经孔穿出,用挂钩或尖头无齿镊将血管周边小心提起并外翻对称挂在4个轮钉上,用带孔的按针套按钉尖,使轮钉从血管外膜向内膜侧刺穿并固定牢固,静脉端灌注适量肝素生理盐水,然后将连带血管断端的轮钉与吻合夹一起对合,再用抱合钳扣夹,使轮钉交错扣合在一起,机械性地将动静脉端端外翻吻合起来。接着,依次松开静脉、动脉血管夹,观察并确认通血良好后,缝合皮肤,无菌敷料包扎。

术后无须特殊处理,手术成功率高,瘘口血流量能保持相对稳定,远期不易并发高输出量性心力衰竭,静脉不会发生严重的怒张状态,外观能令病人满意。

此外,这种方法操作简单,容易掌握,在各级单位都可开展。但钛轮钉法只能做端端吻合,使其应用受到一定限制。