内瘘常见并发症有哪些

(1)血栓形成 血栓形成是导致内瘘阻塞的主要原因,详见“P128如何防止内瘘闭塞”。

(2)内瘘狭窄 内瘘狭窄早期发现及时处理可减少内瘘阻塞的发生概率,主要观察指标包括杂音减轻,血流量减低,血透过程中静脉压升高而动脉端负压上升。其他辅助检查手段还有:血尿素氮再循环比率增加>15%,超声多普勒血流显示血流量减少,血管造影显示血管狭窄。内瘘狭窄观察的金标准为血管造影。

目前处理内瘘狭窄的手段有球囊扩张、外科手术。球囊扩张一般适于长度短于4cm的中心型狭窄,其缺点为1年内再狭窄比例很高,可达31%～45%,此外球囊扩张与外科手术花费几乎相同。目前也有安装支架的,但应用还不十分广泛。

预防内瘘狭窄最有效、安全的方法是应用抗血小板聚集药物如阿司匹林、双嘧达莫、噻氯匹定等,阿司匹林国外报道160mg/d,国内提倡应用40～80mg/d。

(3)血管通路感染 血管通路感染是一种严重、有时甚至是致命的内瘘并发症。其主要表现为内瘘穿刺部位或沿内瘘走行区域的红肿热痛,有时伴发热、乏力等全身症状。如未能及时控制,可形成局部蜂窝织炎,严重情况下,毒素或细菌入血,可形成败血症、菌血症甚至脓毒血症。

预防措施:患者应养成良好的卫生习惯,透析前可用肥皂清洁穿刺部位皮肤,透析过程中严格遵守无菌操作规程。对疑有血管通路感染者,应及时用药,可先给予局部定期消毒,用碘伏、新洁尔灭等浸泡或湿敷,同时结合口服抗感染药物。因皮肤常见溶血性链球菌感染,可优先选用头孢类药物。如效果不佳,合并发热,应做血培养,以明确细菌类型,并住院进一步处理。如有脓肿形成,必须请外科医师处理,切开引流,必要时还需手术结扎内瘘。

(4)出血 手术后渗血发生于术后24h内,可行压迫止血。对出血较多的病例,应立即打开切口,检查出血部位,如吻合口出血,需缝合止血。手术后早期切口感染,可引起吻合口破裂,导致大出血,应尽早积极处理。对于内瘘使用过程中出血的预防,要在透析完毕拔针后迅速用无菌纱布按压,压迫时间和压力要恰当,以不出血而且感到震颤为原则,一般压迫1～2h。如果持续渗血且与肝素有关,可用鱼精蛋白中和。

(5)动脉瘤和假性动脉瘤 详见P130“如何预防内瘘假性动脉瘤”。

(6)肿胀手综合征 内瘘手术后,可出现一过性手背轻度水肿,一般一周左右自行消退,抬高肢体可促使水肿吸收。有些病例(尤其是动-静脉侧侧吻合),动脉的压力通过吻合口转移到静脉,引起远端明显的静脉高压,妨碍静脉回流,导致毛细血管内压升高,产生持续性重度水肿,称为肿胀手综合征。

(7)高输出量充血性心力衰竭 原有心脏功能不良的透析患者,如血管通路分流量超过心排血量的20%,就有可能发生高输出量性充血性心力衰竭。如果心脏代偿良好,一般透析患者对动静脉瘘分流都能很好地耐受。透析患者中由一个内瘘引起心力衰竭是很少见的。桡动脉/头静脉内瘘很少发生高输出量心力衰竭。用2.0～2.5mm口径钛轮钉建立的动静脉瘘也很少发生高输出量心力衰竭。动静脉内瘘诱发心力衰竭主要见于上臂内瘘或上臂人造血管搭桥,有时也可以见于前臂内瘘条件好、头静脉粗大的患者。如果有严重的心肌病或原有其他器质性心脏病,加上一些附加因素,甚至轻微增加心排血量,对心脏都可能是不可耐受的负担,使心脏功能代偿失调。

(8)血清肿 血清肿是组织内由血清性积液形成的局限性肿物,只发生于人造血管搭桥内瘘,见于人造血管走行的皮下隧道,内容物可呈胶胨状,组织学上发现有纤维蛋白成分。遇到人造血管周围有原因不明的肿物时,应想到血清肿存在的可能性。术后前两天比较严重,局部适当加压包扎可以减轻症状,一般2周内消退。

(9)窃血综合征(steal syndrome,SS) 是指动静脉内瘘建立后,局部血流动力学发生变化,血流不经过毛细血管床而直接进入静脉,造成远端肢体供血减少,血流量不足,出现缺血性改变的一组临床症状综合征,主要表现有发凉、苍白、麻木、疼痛等症状,多发生于内瘘端侧吻合及侧侧吻合方式者。可在内瘘术后一段时间内出现,随着机体的自身血管调整,可逐步缓解,如持续加重,必要时需手术干预,进行内瘘限流或结扎。