透析中的急性并发症有哪些

血液透析有多种并发症,会不同程度地影响透析效果及患者生存质量,甚至威胁患者生命,通常分为急性并发症和慢性并发症,其范围涉及各个系统。在血液透析中或在血液透析结束时发生的与透析治疗本身相关的并发症为急性透析并发症。现就透析中急性并发症做简单介绍。

(1)首次使用综合征 见P135“什么是首次使用综合征”。

(2)低血压 低血压是透析中主要的并发症之一,发生率20%～40%,指平均动脉压比透析前下降30mm Hg以上,或收缩压降至90mm Hg以下。其发生原因包括①有效循环血量减少;②血浆胶体渗透压下降,使水分移向组织间或组织内,而使血容量下降;③醋酸盐的毒性作用,醋酸盐对末梢血管有扩张作用,可使血管阻力降低,致血压下降;④自主神经功能紊乱,表现为颈动脉和主动脉压力感受器反射弧功能障碍,对开始开放体外循环时血容量减少不适应;⑤生物相容性对血压的影响,如天然纤维素膜生物相容性差,可以激活补体,补体激活后产生一些过敏毒性物质,对心血管功能有不良的影响;⑥其他如患者本身存在心力衰竭,严重的贫血及感染,透析前服用降压药等因素。临时处理可停止超滤或降低超滤速度,将患者放置于头低脚高位,减慢血流速度,静脉注射生理盐水、葡萄糖液等。

(3)高血压 有些患者在透析进行过程中血压升高,虽然发生的不多,但其原因还不清楚,而且比较顽固,难以处理。目前较多的说法是由于透析中超滤脱水,血钠降低,血浆肾素活性增高而致血压升高。但不能解释的是血压升高与血浆肾素水平并不平行,其中可能还存在未认识的原因。

透析中血压升高的特点是多半在透析中、后期发生,而且有逐渐升高之势。轻度升高可以没有自觉症状,如果超过180/100mm Hg,患者可有头痛,有的比较明显,甚至达到难以忍受的程度。透析中高血压很少自行缓解,对降压药反应较差。舌下交替和反复含服卡托普利、硝苯地平,对轻、中度高血压可能有效。如果收缩压超过200mm Hg,通常采用乌拉地尔(压宁定)静脉给药。对于严重高血压,可静脉滴注硝普钠,如经处理仍不能下降者,应终止透析,血压可逐渐恢复正常。

(4)失衡综合征 见P134“什么是失衡综合征”。

(5)恶心、呕吐 在透析中恶心、呕吐比较多见,发生率为10%～15%,常不是一个独立的并发症。它由很多因素所致,但有时亦找不到原因。它常是低血压的早期症状,透析失衡综合征也会出现恶心、呕吐。此外,还常由热原反应、高血压、硬水综合征、酸碱度的急剧变化、透析水质不纯、胃肠疾病及某些药物等引起。恶心、呕吐往往也是脑出血、蛛网膜下腔出血的先兆症状。有些患者不明原因地恶心、呕吐,但呕吐后症状完全消失。有些患者结束透析后,恶心、呕吐症状可自行缓解。如持续存在,应寻找病因采取治疗措施或对症处理。

(6)头痛 在透析中头痛比较少见,其发生率为5%,但大多数原因不明确。常见原因有高血压、神经性头痛。有偏头痛病史者,在透析中头痛症状可能出现或加重。透析失衡综合征反应和醋酸盐的作用等可加重头痛。也有可能由脑出血、蛛网膜下腔出血所致。头痛的处理是尽量寻找病因,采取相应对策,如无明显原因可以口服镇痛药。

(7)发热 在透析当中或结束后发热,原因有感染、热原反应、输血反应、高温透析等,还有不明原因的发热。现重点介绍热原反应引起的发热。

受污染的透析器和管道、透析液及透析水处理系统中可以生长细菌,特别是革兰阴性杆菌及产生的内毒素。内毒素的碎片,通过失去完整性的透析膜可以进入体内,从而引起热原反应。在有热原反应的患者血液中可以发现内毒素。慢性透析患者血清中可发现内毒素抗体滴度增高。临床热原反应通常发生在透析后1h,主要症状有寒战、发热、肌肉痛、恶心、呕吐、低血压等。对透析热原反应主要采取对症治疗和应用抗过敏药物,静脉注射地塞米松(患者无感染存在),寒战不能控制者,静脉注射哌替啶是有效的措施。通常症状在几小时内自然消失,24h内可完全恢复。如患者高热严重,或症状持续24h以上,应做血培养,不必等结果就应给予抗生素治疗。

(8)肌肉痉挛 透析中发生肌肉痉挛较常见,发生率约20%,特别容易发生于脱水较多者和老年患者,多出现在透析的中后期,以下肢多发,也可在腹部,症状为肌肉痉挛性疼痛,患者焦虑难忍。产生肌肉痉挛的原因还不十分清楚,可能与超滤过快、低氧血症、低钠及循环血量减少等有关。处理的方法是减慢超滤速度,静脉输注生理盐水100～200ml、高渗葡萄糖或高渗盐水。对透析间期体重增长过多的患者,增加透析次数和时间,避免超滤脱水过多过快。提高透析液的钠浓度也可减少发生率。此外,痉挛的发生与血液净化方法也有关系,碳酸盐透析、序贯透析和血液滤过均可减少痉挛的发生。

(9)出血 透析中出血可分为体内出血及体外循环管道漏血,这里介绍透析患者的自发性出血。尿毒症患者血小板功能障碍,容易出血。出血涉及全身各个系统,常有胃肠道出血、硬膜下血肿、脑出血、蛛网膜下腔出血、泌尿系统出血,后腹膜血肿、血性胸腔积液、血性渗出性心包炎和眼底及自发性眼前房出血等。体内肝素化常是出血的直接诱因,也是引起血性胸腔积液、血性心包积液和眼底出血的重要因素。发生此症状应减少肝素用量,加强透析,改善尿毒症,透析结束时采用鱼精蛋白静脉注射对抗,或使用低分子量肝素,严重者使用无肝素化透析。对硬膜下血肿、脑出血、蛛网膜下腔出血、出血性心包炎的患者,建议改为腹膜透析。

(10)溶血 在透析中发生溶血的原因有:透析液低渗、温度过高;透析用水中的氧化剂和还原剂含量过高;消毒剂残留;血泵或管道内表面对红细胞的机械损伤及透析中异型输血等。急性溶血时患者出现回血静脉疼痛、胸闷、心悸、气促、烦躁,可伴严重腰痛及腹部痉挛,严重者有发冷、寒战、血压下降、心律失常、血红蛋白尿甚至昏迷。大量溶血时出现高钾血症,静脉回路血液呈淡红色。透析液低渗引起者还可同时出现水中毒或脑水肿。少而缓慢的溶血则仅表现为贫血加重。发现溶血时应立即关闭血泵,停止透析并丢弃管道中的血液,给予高流量吸氧,贫血严重者可输新鲜血液,预防高血钾引起的致死危险。

(11)心律失常 透析中发生心律失常的原因很多,包括冠心病、心力衰竭、心包炎、严重贫血、电解质及酸碱平衡紊乱、低氧血症、低血压及药物等。心律失常比较复杂,临床和心电图表现也不同,应根据心律失常的类型给予恰当的处理。维持性透析患者需要治疗的心律失常包括阵发性房性心动过速、频发室性期前收缩伴阵发性室性心动过速和缓慢性心律失常。上述心律失常的治疗往往是复杂的,包括使用药物、电转复和安装起搏器等,必要时须请心血管专家协助治疗。