失衡综合征(disequilibrium syndrome,DS)是透析常见的急性并发症之一。主要机制是“尿素逆渗透效应”,在透析中,血浆尿素氮比脑脊液下降得快,而由于血脑屏障使脑脊液中的尿素等溶质下降较慢,以至脑脊液的渗透压大于血液渗透压,水分由血液进入脑脊液形成脑水肿。由于尿素反向渗透效应,导致肺、血渗透压梯度形成,使水逆向流入肺组织,就可形成肺水肿。透析后细胞内酸中毒是产生透析失衡综合征另一个因素。此外,有作者提出脑组织中可以产生一种自身渗量物质的堆积。在透析中,由于CO2和碳酸氢盐扩散速度不同,脑脊液中p H下降,造成脑组织和细胞内酸中毒,也是导致失衡的一个重要因素。有专家认为透析中脑缺氧也会促进失衡的产生。还有脑组织钙离子浓度过高,甲状旁腺功能亢进,低血糖和低血钠也容易发生失衡综合征。
临床上失衡综合征可以分为脑型和肺型两种。
(1)脑型失衡综合征 多发生在首次透析2～3h,如果透析前血浆尿素氮水平很高,则发生DS的可能性越大。脑型DS常有恶心、呕吐、头痛、血压升高、焦虑不安、视物模糊;重者出现抽搐、震颤、谵妄,进一步可引起癫
样大发作、昏迷、甚至死亡。脑电图也可有变化,表现为脑波强度异常增加。
(2)肺型失衡综合征 某些尿毒症患者在透析前可以无肺水肿和心力衰竭,但在第1～2次诱导透析结束后4～6h呼吸困难逐渐加重,不能平卧,甚至出现发绀、大汗淋漓、发生急性肺水肿。早期肺部可无啰音,重者肺部可闻及或大或小的水泡音,如不及时采取有效措施可死于急性左心衰竭。如果患者透析前有心力衰竭、心肌病变或伴有明显的低蛋白、低钠血症,透析后特别容易发生此类表现。
防治失衡综合征最简单的方法是缩短透析时间,增加透析频度。诱导透析开始不要太迟,最好在血浆尿素氮达到28.6mmol/L时即开始透析。首次透析不宜用大面积和高效透析器。透析液钠浓度以140～150mmol/L为宜。已经发生DS的患者,积极对症治疗。包括减少血流速率、吸氧,静脉注入高张性氯化钠或葡萄糖溶液、甘露醇。若出现癫
样发作,可静脉注射安定(地西泮),严重患者需要即刻终止透析,并采取进一步抢救措施。
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