肾性贫血的原因是什么

肾性贫血是维持性血液透析患者的重要并发症之一。根据2001年NKF-DOQI指南,将肾性贫血定义为:绝经前女性和青春期前患者的血红蛋白<110g/L(Hct<33%);成年男性和绝经后女性患者的血红蛋白<120g/L(Hct<37%)。而最新欧洲肾性贫血的定义为:女性患者血红蛋白<115g/L、男性患者血红蛋白<135g/L,年龄>70岁的男性患者血红蛋白<120g/L。

贫血如不加以治疗,可引起多种生理功能异常,包括氧气转运及组织氧利用的减少、心排血量的增加、心脏扩大、心室肥厚、心绞痛、心力衰竭、认知能力下降、神经过敏、月经紊乱、性功能减退及免疫功能下降。这些方面的异常,可影响到患者的生活质量,降低其生存率。造成肾性贫血的机制目前认为有以下几种。

(1)红细胞生成减少

①内源性促红细胞生成素绝对或相对不足。成人85%的内源性促红细胞生成素由肾脏合成。当肾衰竭时,其产生明显减少,导致红细胞生成减少。另外,慢性肾衰竭患者血液中存在大量尿毒症毒素,对促红细胞生成素受体有明显的抑制作用,造成促红细胞生成素相对不足。

②血中存在红细胞生长抑制因子。慢性肾衰竭患者血清中存在一些不同分子量的毒性物质,如甲状旁腺素,这些物质可能对骨髓造血祖细胞在体外培养成红系集落形成单位前红细胞和后红细胞均有抑制作用,对血红蛋白的合成也有抑制作用。同时,它们也可能以某种方式与细胞的促红细胞生成素受体结合,使促红细胞生成素免疫活性和生物活性下降,或使骨髓细胞对循环中的促红素不起反应,机体不能产生足够数量的红细胞。

③长期营养不良。慢性肾衰竭患者长期营养不良造成造血原料如叶酸、维生素B12、铁剂的缺乏。其中铁缺乏在肾性贫血中发生率很高,约占77%。铁是人体必需的化学元素之一,是血红蛋白的核心部分。左旋卡尼汀(左旋肉碱)的缺乏亦与肾性贫血相关。

④炎症。对红系前细胞有直接抑制作用。慢性肾衰竭患者炎症的发生率较高,这可能与其免疫系统损害及营养状态低下有关。其诱因包括多种细菌或病毒的潜在感染,外部原因包括血管通路穿刺以及肾或系统性炎症性疾病。

(2)红细胞破坏增多

①溶血。正常人平均红细胞寿命约为120d,而肾衰竭患者红细胞寿命为40～60d。其中尿毒症中分子物质被公认可以增加红细胞脆性,使红细胞寿命缩短。

②炎症。巨噬细胞被炎症信号激活后会加快对红细胞的清除,缩短红细胞的寿命。

(3)失血

①出血倾向。慢性肾衰竭患者由于血小板数量减少和功能异常可以导致出血倾向。血小板数量减少可能与尿毒症抑制巨核细胞生成以及脾功能亢进有关。

②血液透析和频繁的抽血检查。透析过程中的失血包括血管穿刺时出血,透析中穿刺部位渗血,透析后穿刺部位按压不当出血以及透析管路内残血等。肾衰竭患者需要定期进行抽血监测,这种反复失血也会影响肾衰竭患者的贫血程度。