如何预防透析高血压

血液透析最常见的心血管并发症是高血压,尿毒症患者开始血液透析前已有不同程度的高血压,部分患者长期维持性血液透析治疗,血压持续升高,会引起心、肾、脑血管病变。维持性血液透析患者透析中后期并发的高血压,多发生于透析开始后2～3h,少数甚至发生高血压危象,须积极予以防治并进行卫生宣教。以下和大家共同分享预防透析相关高血压行之有效的策略。

(1)正确评估干体重 透析间期体重增长量<干体重的5%、充分透析和超滤是控制血压最有效的方法。一般透析患者在达到干体重以前不用降压药物;透析开始前已经使用降压药者,经透析后达到干体重时应逐渐减量。患者一次超滤达到干体重后,血压不一定达标,特别是慢性容量负荷者,往往需要保持干体重数周至数月后血压才控制满意。此时不要急于调整降压药,每2～4周重新评估干体重1次,根据患者的自觉症状、血压、体重、X线胸片及血压与容量变化的关系来评估。血液透析中,血压的变化比透析前血压的绝对值更有意义,因为它能帮助我们分析患者血压升高的原因并予以紧急处理。因此,血液透析患者应按医嘱及时尽早规律透析,每次透析后要达到干体重,不得自己更改透析时间及次数。应反复向病人解释体内水潴留的危害,停止透析或减少透析次数引起的水负荷增高可引起高血压,甚至诱发高血压脑病或脑出血、心力衰竭而危及生命。

(2)调整透析方式 对于透析相关性高血压患者可采用高温、低钠、低钙透析,可适当增加透析次数或改为血液滤过、血液透析滤过、血液透析串联灌流(组合型人工肾)、腹膜透析、缓慢连续性透析超滤等方式。血液滤过、血液透析滤过治疗则更适合透析高血压患者,血液透析是通过弥散清除小分子物质,血液滤过则可以通过对流高效清除中分子物质和水分。血液滤过不仅对容量依赖型高血压有效,对肾素依赖型高血压也同样有效。血液透析滤过既能通过弥散高效清除小分子物质,又能通过对流高效清除中分子物质。

(3)合理的饮食 患者应低脂、低胆固醇、低盐饮食,但必须摄取足够的蛋白质,每日以1.0～1.2g/kg体重为宜,以优质动物蛋白为主,如瘦肉、牛奶、鸡蛋等。严格限制水钠摄入,对于无尿者必须严格控制饮水量,每日钠的摄入量以2g为宜。

(4)注意透析对降压药物的影响 临床上有7%左右的患者在饮食控制和透析达到干体重后,仍需用降压药控制血压。容量依赖型高血压患者,透析前应尽量避免服用降压药,避免透析过程中的低血压。可在透析前晚睡前服用中长效降压药1次,维持药效。肾素依赖型高血压患者,透析当天(透析前)可服用ACEI、ARB类药物抑制RASS,避免服用作用强、迅速扩张血管的药物,以免透析时低血压。透析后血压降至正常的患者可停服1次降压药,如果透析后血压仍偏高,当天的降压药照常服用。医生应根据药物药理学特点、透析对药物的影响及患者特殊性选用降压药,指导患者调整药物及剂量,警惕血压过度波动。在透析间期,患者应自我定时监测血压,按时合理服药。

(5)调整促红细胞生成素用量 使用促红细胞生成素的患者,根据血色素及血细胞比容,及时调整用量,预防引起血压升高,达到血红蛋白靶目标的患者应改为维持剂量皮下注射。美国慢性肾衰竭贫血工作小组提示将HCT靶值定在0.33～0.36为宜。

(6)长期心理护理 维持性血液透析患者容易产生悲观、抑郁、不合作心理。而那些过于乐观、症状轻或无症状的高血压患者,因没有引起足够重视,造成透析不及时、不规律,用药不规律、饮食无节制而极易加重病情。对此类患者应该耐心讲解预防透析相关高血压的意义,帮助患者正确认识疾病。对于抑郁焦虑型患者,应该多和患者沟通,了解其忧虑,取得患者的信任,向患者解释情绪与高血压的关系,指导患者训练自我控制的能力,消除消极情绪,保持良好的心态。

总之,长期维持性血液透析高血压的预防,主要是采取充分透析脱水保持干体重,可采用血液滤过、血液透析滤过、血液透析串联灌流治疗等多种透析方式,并视血压的波动情况,合理使用降压药。根据血色素及血细胞比容,调整促红细胞生成素用量。健康教育,合理膳食,控制水钠摄入,保持良好心理状态,适当的体育锻炼,良好的遵医行为均是控制高血压的保证。