什么是透析相关低血压状态

维持性血液透析患者因肾性高血压或容量负荷过重,往往伴有高血压状态,但是部分患者亦在透析间期存在难以纠正的低血压状态。这类患者以老年透析患者或糖尿病肾病终末期肾衰竭患者居多。当透析前成年人的收缩压<90mm Hg,舒张压<60mm Hg;65岁以上的老年人血压<95/60mm Hg就可成为低血压状态。造成透析中的低血压状态主要与下列因素有关。

(1)营养不良 营养不良是维持性血液透析患者常见的并发症。老年透析患者及糖尿病肾病患者尤为多发。老年透析患者由于病史长、病情复杂、牙齿松动、肠道慢性疾病等原因常常饮食不佳,摄入不足。而糖尿病肾病患者往往因为长期的肾病综合征导致严重的低蛋白血症,加之严格控制饮食或因血糖控制不佳导致的糖原异生和肌肉分解,糖尿病腹泻、营养不良亦多发。同时,由于透析使得蛋白质丢失增加,营养不良更加严重。表现为消瘦、低蛋白血症,患者血清白蛋白<40g/L,因胶体渗透压低,血容量相对不足,造成低血压状态。

纠正存在的营养不良,除了充分透析、积极纠正代谢性酸中毒、选用生物相容性好的膜、积极控制感染等并发症外,老年患者常需经胃肠道或肠道外途径补充各种营养物质进行强化营养治疗,如口服必需氨基酸-酮酸制剂或静脉输注氨基酸、脂肪乳、肉碱及各种维生素和微量元素的营养液。糖尿病肾病患者更应注意增加营养,在营养师的指导下进行饮食和运动,改善全身状况,增加有效血容量,升高血压。

(2)感染因素 维持性血液透析患者的体液免疫和细胞免疫功能普遍低下,常易并发感染。营养不良、老年、糖尿病、使用免疫抑制剂、输血液制品的患者往往合并结核、病毒感染的概率大。而透析中血管通路(尤其在使用留置导管及移植内瘘时)、体外循环、透析器生物相容性差及其复用、透析液或供液管路污染等因素均可诱发感染,甚至导致败血症。而败血症常常导致透析患者低血压状态,甚至休克。一旦败血症诊断成立,应立即积极治疗。由血管通路感染引起者,应首先拔管。抗生素要根据致病菌性质及药敏试验选用,必要时联合用药,疗程要长。合并结核感染的患者,一方面可引起机体消耗,另一方面会影响免疫功能,出现神经血管功能调节障碍,加重低血压状态。结核的治疗主张联合、长程、规律用药,还要注意肾衰竭对药物排泄的影响,以及透析对药物清除的影响。

(3)心血管疾病 维持性血液透析患者,尤其是老年透析患者常合并严重的心血管疾病。尿毒症毒素、贫血、甲状旁腺功能亢进及容量负荷等因素综合作用引起的心肌病变、心室收缩、舒张功能障碍,常表现以左心衰竭、肺淤血为主的“心泵”衰竭。心脏的泵血功能障碍,患者常处于低血压状态。对于以上情况应采取个体化透析,即增加透析频率,限制每次超滤量;或采用对血流动力学影响小的血液透析滤过模式,提高血液透析质量;应用促红细胞生成素使HCT达30%以上,减少输血的要求,增加氧输送和减少心排血量,减少心脏做功负荷,改善心功能。

(4)透析充分性因素 如果透析不充分,不能有效地清除毒素、维持容量及电解质、酸碱平衡,则患者往往食欲差、营养不良、贫血、呈低血压状态。而患者的低血压状态又常致透析中不能耐受脱水,干体重不达标。如此恶性循环,导致并发症多,病死率高。建议低血压透析患者增加每次透析的时间或增加透析频度,适当降低血流量(150～200ml/min),采用血液透析滤过模式对血压的维持及保证透析充分性上都有益处。