是否需要补充维生素如何补充

肾性骨营养不良继发性甲状旁腺功能亢进是慢性肾病患者最常见的并发症之一,活性维生素D作为常规治疗手段得到了广泛应用。在慢性肾脏疾病3期就应开始进行与肾性骨营养不良有关的钙、磷和全段甲状旁腺激素水平的监测和治疗。甲状旁腺激素升高的程度与甲状旁腺功能亢进骨病的严重程度相一致。活性维生素D直接作用于甲状旁腺,减少甲状旁腺细胞的增殖,抑制甲状旁腺激素的合成与分泌;同时促进小肠对钙的吸收,提高血钙水平,反馈性抑制甲状旁腺激素的分泌。

(1)维生素D的补充指征 应根据CKD的不同分期及甲状旁腺激素水平,合理应用活性维生素D。原则上以较小剂量维持血甲状旁腺激素、钙、磷在相应的目标范围。使用活性维生素D治疗前必须纠正钙、磷水平异常。

CKD3、4、5期的患者,在血浆甲状旁腺激素超过相应目标范围时(CKD3期>70pg/ml,CKD4期>110pg/ml,CKD5期>300pg/ml),需给予活性维生素D制剂。

(2)使用方法 非肾功能迅速恶化及不愿随访的患者的使用方法。

①小剂量持续疗法:主要适用于轻度继发性甲状旁腺功能亢进患者或中重度继发性甲状旁腺功能亢进维持治疗阶段。用法:0.25μg,每天1次,口服。剂量调整:a.若能使甲状旁腺激素降低至目标范围,可减少原剂量的25%～50%,甚至隔日服用,并根据甲状旁腺激素水平,不断调整剂量,避免甲状旁腺激素水平的过度下降及反跳,直至以最小剂量维持甲状旁腺激素在目标范围;b.如果甲状旁腺激素水平没有明显下降,则增加原来剂量的50%,治疗4～8周后甲状旁腺激素仍无下降或达到目标范围,可试用大剂量间歇疗法。

②大剂量间歇疗法(冲击疗法):主要适用于中重度继发性甲状旁腺功能亢进患者。用法:甲状旁腺激素300～600pg/ml,每次0.5～1.5μg,每周2～3次,口服;甲状旁腺激素600～1000pg/ml,每次1～4μg,每周2～3次,口服;甲状旁腺激素>1000pg/ml,每次3～7μg,每周2～3次,口服。剂量调整:a.如果经治疗4～8周后,甲状旁腺激素水平没有明显下降,则每周活性维生素D3的剂量增加25%～50%;b.一旦甲状旁腺激素降到目标范围,剂量减少25%～50%,并根据甲状旁腺激素水平不断调整剂量。最终选择最小的维生素D3剂量间断或持续给药,维持甲状旁腺激素在目标范围。

(3)监测

①CKD3、4期患者,在维生素D3治疗期间:a.血钙、血磷在最初治疗的3个月内至少每月测定1次,以后可改为每3个月测1次;b.血清甲状旁腺激素在最初治疗的6个月内至少每月测定1次,以后可改为每3个月测1次。

②CKD5期患者,在维生素D3治疗期间:a.血钙、血磷在最初治疗的1～3个月内至少每2周测定1次,以后可改为每月测1次;b.血清甲状旁腺激素在治疗的前3个月内至少每月测定1次(最好每2周测1次),当达到目标范围后,可每3个月测1次。

③在用低钙透析液、含钙的磷结合剂、大剂量活性维生素D冲击治疗或体内血钙、血磷、甲状旁腺激素变化大时,应根据病情相应增加对血钙、血磷和甲状旁腺激素的监测,及时调整治疗。