什么是透析性骨病

慢性肾功能不全时出现的骨矿化及代谢异常称之为肾性骨营养不良或肾性骨病。钙、磷和维生素D的代谢异常,骨的各种组织学改变,包括高转化、低转化和混合性骨病,软组织钙化和继发性甲状旁腺功能亢进这一组综合征即可定义为肾性骨病。进入透析阶段,肾性骨病逐渐加重,终末期肾脏疾病透析患者骨病的发病率几乎达100%。随着患者生存时间的延长,成为影响患者生活质量的主要因素之一。临床表现主要有骨痛、骨骼畸形、肌无力等症状,严重时还可发生自发性骨折。

(1)肾性骨病的评价指标 肾性骨病的评价指标为血清磷、血清钙和甲状旁腺激素(PTH)浓度。双四环素标记骨活检是肾性骨病诊断的金标准。但在临床常规诊疗中,骨活检不易操作。一般情况下,骨活检仅用于有明显骨病症状以期对症治疗或评价治疗效果和(或)临床评价困难、难以治疗时。

(2)肾性骨病表现 骨代谢异常可分为骨骼高转运、高PTH水平(组织学上表现为纤维性骨炎即继发性甲状旁腺功能亢进性骨病,也可表现为混合性骨病)及低骨转运、低或正常PTH水平(组织学上表现为骨软化或骨再生不良)。

①纤维性骨炎:严重程度大致与PTH增高程度、持续时间相当,容易出现病理性骨折,最主要症状是骨和关节的不适,迁移性钙化可能导致急性关节炎。继发性甲状旁腺功能亢进不仅可导致骨骼的严重损害,而且可伴有皮肤瘙痒、贫血、神经系统损害及心血管疾病等。实验室检查:血清总钙及游离钙通常降低或正常,血清磷水平升高,甲状旁腺激素水平升高。

②低转化性骨病:低转化性骨病的特点以破骨细胞和成骨细胞数目减少、活性减低、四环素标记测量的低或无骨形成为特征。实验室检查iPTH水平低与正常(<100pg/ml)。组织形态学有两种表现:骨软化或骨再生不良。

(3)肾性骨病治疗 无论是高转运性还是低转运性骨病,透析病人的PTH治疗目标是150～300pg/ml,肾性骨病通常通过控制PTH在此范围而间接治疗,也是目前间接治疗的最佳方案。

同时,纤维性骨炎还应注意降低血磷,应用磷结合剂。维持血钙在正常水平,常用含钙的磷结合剂,要确保合适的剂量及餐中服用,注意避免过高的钙磷乘积。针对过高钙磷水平,减少活性维生素D的用量或停用,使用低钙透析液透析(1.25mmol/L),增加透析频率是有益的。充分透析治疗能有效降低血磷、充分清除毒素、改善骨对PTH的反应、纠正酸中毒。使用高通透性的透析膜和血液灌流对磷及PTH的清除率较高,有助于改善肾性骨病,尤其是高转运型骨病。甲状旁腺次全切除术或甲状旁腺全切术加自体移植,适用于经药物治疗仍不能控制的有严重进展症状的纤维性骨炎或甲状旁腺功能亢进(PTH>800pg/ml),或用药过程中出现的顽固高钙血症和(或)高磷血症。

低转化性骨病,是由于维生素D缺乏、磷不足或铝过量导致的。治疗则需视病因而定。铝中毒者应给予去铁胺治疗;维生素D缺乏者可给予维生素D3,磷不足的病人可适当补充磷制剂。治疗原则为避免高血钙、转移性钙化。高血钙者应减少饮食中钙的摄入并降低透析液中钙的水平。铝中毒者则应给予去铁胺治疗。