烧伤后内脏病理变化

烧伤的内脏病理变化与致伤因素、烧伤部位、烧伤程度、烧伤前病人的健康状况、烧伤后救治情况、患者所处的病期及有无并发症密切相关，烧伤患者脏器病变对病情的发展起着重要的作用，而且往往是导致伤员死亡的重要原因。关于烧伤后各主要脏器病理学改变的观察和研究资料，大部分来自烧伤动物实验，部分来自临床尸检标本。

一、上呼吸道

呼吸道损伤的程度和累及的部位因致伤因素而异。通常上呼吸道烧伤较多见，而且烧伤程度较重。

鼻黏膜烧伤大多伤及黏膜层或黏膜下浅层，软骨膜很少受累。最常见的变化为鼻毛烧焦、鼻黏膜糜烂或溃疡形成，黏膜上皮甚至黏膜下层变性、坏死，严重者黏膜广泛剥脱或有坏死性假膜覆盖，间质充血、水肿伴中性粒细胞浸润。

咽喉部烧伤表现为黏膜上皮坏死糜烂。严重时，黏膜上皮广泛坏死剥脱，颜色苍白，有时表面见坏死性或纤维素性膜样物质覆盖。上皮下间质充血、水肿伴中性粒细胞浸润。发生喉头水肿时，常累及杓状会厌襞及梨状窝，可向下延伸至声带及周围组织。当吸入高热空气或蒸汽后，几小时内即可发生严重的阻塞性声门水肿，导致病人迅速窒息死亡。

气管的损伤按照病变程度分述如下。①轻度气管烧伤：气管黏膜轻度充血、水肿或有出血点。镜下见黏膜上皮变性、纤毛消失或凝聚；杯状细胞增多，黏液腺腺管扩张，分泌亢进。固有膜充血，轻度水肿，可见少量中性粒细胞浸润。②中度气管烧伤：黏膜多发性局限性坏死伴溃疡形成，固有膜充血、水肿并常见中性粒细胞浸润。③重度气管烧伤：黏膜广泛凝固性坏死，上皮下间质严重充血、水肿、出血及大量中性白细胞浸润（图3-1）。坏死组织及分泌物形成灰白或暗红色的膜样物，易于剥脱，脱落处可见气管环裸露。脱落的坏死组织及分泌物，易导致气管完全性或不完全性阻塞。

图3-1　严重吸入性损伤临床病例

气管黏膜上皮大部脱落消失，上皮下组织出血、水肿，伴大量淋巴细胞、浆细胞及单核细胞浸润（HE×40）

二、肺

烧伤后叶支气管、段支气管黏膜上皮变性、纤毛消失或凝聚，杯状细胞弥漫性增多、分泌亢进。黏膜下黏液腺增多，腺泡及导管扩张且充满黏液。小支气管和终末细支气管管腔内可见黏稠的分泌物、脓性渗出物形成的黏液栓和黏液脓栓致管腔堵塞，支气管壁充血、出血、水肿，部分可见假膜性炎，假膜脱落后形成膜状管型。

肺泡腔内多充有水肿液，呈局灶性或弥漫性分布。水肿液中可见有纤维蛋白、细胞碎片、红细胞及巨噬细胞等。部分严重烧伤患者肺泡腔内可见巨噬细胞聚积，呈局灶性或弥漫性分布，巨噬细胞常见含大量色素，色素大多数为碳末，有时则为大量类脂质，含铁血黄素偶见。多见肺泡Ⅰ型上皮水肿和肺泡Ⅱ型上皮增生。肺间质充血、水肿，组织间隙增宽，终末细支气管与小血管周围水肿套形成。肺血管扩张、充血。肺小动脉、小叶间静脉、支气管动脉及毛细血管内常见有血栓形成，血栓由血小板、纤维蛋白或凝聚的红细胞构成。

三、肝

烧伤早期，肝小叶内充血，Disse间隙扩大，内含水肿液；稍后出现肝窦明显充血并见粒细胞浸润，肝小叶结构不清晰，肝窦受挤压而消失，中央静脉扩张，肝小叶周边带细胞肿胀，胞质呈空泡样变性，细胞数目明显增生、体积增大；后期见部分肝细胞核固缩、深染，部分核破裂、溶解，胞质呈嗜酸性变。

临床病例常见的肝细胞变性包括：浑浊肿胀、胞质疏松及脂肪变性。脂肪变性主要为小叶中央性或周围性，部分病例呈弥漫性分布。肝内血管内皮细胞明显肿胀或管壁疏松。毛细胆管及小胆管内可见扩张及胆汁淤积；汇管区有以小淋巴细胞为主的炎细胞浸润，偶见浆细胞；肝窦内也常见数量不等的炎细胞浸润，包括中性粒细胞、单核细胞和淋巴细胞。少数病例肝细胞胞质内可见胆色素。伴有肝细胞坏死的病例可见肝细胞再生及库普弗细胞增生。烧伤病程短者，库普弗细胞增生明显。

四、心肌

心肌间质充血、水肿及少量慢性炎细胞浸润。部分病例心肌间质、心内膜下及心外膜下可见灶性出血。随着病情的加重及时间的延长，心肌纤维可出现灶性变性改变，主要表现为胞质凝聚和脂肪变性，肌纤维横纹模糊不清或消失。肌原纤维排列紊乱、肌丝结构模糊或呈均质化，有时可见灶性肌原纤维溶解。线粒体肿胀或空泡变性。心肌细胞膜平整或呈指状突向间质，肌膜下空化和（或）出现大小不一的圆形空泡。横管及肌浆网不同程度的扩张，可见闰盘间隙增宽。少数病例窦房结、房室结、希氏束肌纤维可见浑浊肿胀、灶性坏死及出血。

五、消化道

食管病变多见于食管下段，黏膜充血、水肿，可见多发性表浅应激性小溃疡。胃与十二指肠溃疡发生率较其他部位高，其中急性胃溃疡更多见，多发生于胃窦、胃小弯及胃底部。十二指肠溃疡常见于十二指肠后壁。溃疡数目常为多个，直径多小于0.5cm，一般呈圆形或卵圆形，边界清楚。黏膜溃疡底部及边缘有单核细胞为主的炎细胞浸润。消化道黏膜与黏膜下层均有不同程度的充血、水肿及慢性炎细胞浸润。部分严重病例可见点状出血，以胃与十二指肠多见。

六、肾

烧伤后肾小球毛细血管不同程度的扩张充血或缺血，内皮细胞增生肿胀，胞质饮泡增多，线粒体肿胀及髓鞘样变。系膜区变宽，系膜细胞数量增多。部分病例可见系膜细胞退变。严重大面积烧伤和伴有呼吸道烧伤的病例，肾小球毛细血管腔内常见中性粒细胞聚集，偶见微血栓形成。烧伤后肾小管上皮可出现浑浊肿胀和空泡变性，严重者上皮细胞呈固缩凋亡改变，并见退变上皮细胞单个或多个脱落到管腔内。近曲小管上皮细胞刷状缘变薄或消失，远曲小管管腔扩张，远曲小管和集合管内常见管型，包括透明管型、颗粒管型、色素管型和细胞管型等。肾间质呈充血、水肿及出血改变，多伴有局灶性淋巴细胞、浆细胞和单核细胞浸润，个别兼有中性和嗜酸性粒细胞浸润。

七、脑

烧伤后脑组织重量增加，脑回变宽，脑沟变浅。镜下见脑组织疏松，脑血管周围腔隙、神经细胞及胶质细胞周围间隙增宽，间隙内见粉红色均质的水肿液。脑膜及脑实质血管扩张充血，部分病例血管周围可见出血套。血管腔内可见白细胞聚集或血小板凝集。毛细血管内皮细胞肿胀，胞质内饮泡增多，内皮细胞连接裂隙增宽。毛细血管基膜外的神经胶质细胞终足高度扩张、水肿，在血管周围形成水肿区。部分病例可出现神经细胞与胶质细胞肿胀变性改变。神经细胞变性表现为细胞肿胀，核偏位、固缩或溶解，尼氏小体减少或消失等；胶质细胞表现为胞体肿胀，核染色质少，线粒体肿胀、空化，内质网扩张等变化。多数病例可伴有小胶质细胞增生。少数病例血管周围可见较多单核细胞及少量淋巴细胞、中性粒细胞浸润。

八、淋巴系统

（一）脾

烧伤后脾多有增大。红髓扩张充血，可见炎细胞浸润，多以淋巴细胞为主。烧伤早期白髓面积增大，脾小体数目增多。后期红、白髓界限不清，脾小体减少，动脉周围淋巴鞘萎缩、淋巴细胞消散。红髓内中性粒细胞浸润增多。

（二）淋巴结

烧伤后淋巴滤泡不同程度的增生，数量增加，少数为初级淋巴滤泡，生发中心不明显，多数滤泡有清楚的扩大生发中心，其中可见较多中淋巴细胞和大淋巴细胞，周围可见小淋巴细胞围绕。淋巴窦扩张，轻度扩张者多位于髓质，重度扩张者，边缘窦也扩张，髓索变窄甚至消失，淋巴窦及髓索内可见大量组织细胞浸润，其中见吞噬的红细胞和细胞碎片。

九、内分泌系统

（一）垂体

严重烧伤患者，腺垂体（垂体前叶）可见水肿及充血。腺垂体细胞数量相对计数发生变化，嗜酸性细胞增多。还可出现下列少见的形态改变：脂肪栓塞和灶性梗死。超微结构显示嗜碱性细胞功能亢进，可见脱颗粒改变。

（二）肾上腺

严重烧伤病例肾上腺常淤血、肿胀，重量增加，切面见皮质增厚，颜色变深，可由正常的灰黄色变为黄褐色乃至褐色。烧伤应激时肾上腺皮质形态特征之一，就是明亮细胞减少而致密细胞增加，即所谓的明亮细胞向致密细胞转化。转化程度与应激程度呈正相关。肾上腺皮质网状带及邻近髓质内常见淋巴细胞浸润。肾上腺皮质可见轻度灶性出血，出血灶内原有肾上腺实质细胞呈变性、坏死改变。部分伴有严重感染的病例可出现微小化脓性坏死灶。严重烧伤应激时部分皮质细胞显示水样变性乃至气球样变，进一步发展导致细胞破裂。有时皮质细胞内出现大空泡，胞核被挤压至细胞边缘呈月牙形，似脂肪细胞。束状带细胞可见溶解现象，周围围绕再生的皮质细胞，形成假腺管或假腺泡变性。

（三）甲状腺

烧伤后甲状腺可有不同程度的充血、水肿，伴有严重感染的病例中可见化脓性坏死灶。部分滤泡扩大，上皮细胞变高，滤泡内充满胶样物质，并有较大的吸收空泡，呈虫蚀状。而动物实验显示，烧伤后部分甲状腺滤泡上皮呈扁平或立方状，部分上皮变性，胞核轻度固缩，胞质浓缩。

十、生殖系统

（一）睾丸

睾丸多有不同程度的萎缩和体积缩小。动物实验显示睾丸间质可发生高度水肿，间质细胞变性坏死。曲细精管基底膜增厚，精子生成明显减少，精原细胞和精母细胞核浓缩，胞质空泡变性，核分裂象少，可见少量多核巨细胞。电镜下见其核外膜膨出，染色质凝聚成团，内质网扩张，线粒体肿胀、嵴减少。严重者，曲细精管极度萎缩变细，扭曲变形，支持细胞的形态尚保持完整，各级生精细胞坏死崩解，碎片残留于管腔中，精子数量极少。

（二）卵巢

动物实验显示烧伤后卵巢不同程度的萎缩变小，较正常卵巢重量明显减轻。镜下见各级卵泡退行性改变，病变以原始卵泡为多见和严重，其次为初级卵泡和次级卵泡，而成熟卵泡病变较少、较轻或不见。原始卵泡和初级卵泡数量减少，生长卵泡的闭锁，变性的卵母细胞核染色质凝聚边集或呈均质团状，核膜皱缩，核周间隙增宽，线粒体空化，内质网扩张，微绒毛稀少短秃。