烧伤后早期血管通透性的变化

一、毛细血管的生理结构特点及通透性产生机制

（一）毛细血管的生理结构特点

毛细血管是参与微循环的主要血管，其管壁由单层内皮细胞组成，厚约1μm。毛细血管与组织细胞十分靠近，最远距离不超过20～25μm，有利于物质交换。通常毛细血管动脉端滤过的液体约90%由静脉端重吸收入血，并经常保持其质和量的动态平衡，有利于体液分布和组织代谢顺利进行；另外，动静脉端的有效滤过压之差等淋巴液的来源，因为组织液的生成多于回流量，多余部分渗透进入淋巴管即淋巴液，淋巴液主要通过胸导管重新进入血液循环。上述因素的动态平衡可防止组织间液积聚。

毛细血管为选择性通透膜，晶体及小分子物质可自由出入血管壁，而血浆蛋白及血细胞难以通过。组织间液是血浆通过毛细血管壁滤过而生成，而生成组织液的有效滤过压的是作用相反的两组力量相互抵消所剩余的力量。毛细血管压和组织液的胶体渗透压是促使液体自血浆滤出的两种力量，组织静水压和血浆胶体渗透压则是使组织液回渗即重吸收的两种力量，有效滤过压=（毛细血管血压+组织液胶体渗透压）（血浆胶体渗透压+组织静水压）。毛细血管压在毛细血管动脉端较大而在静脉端较小，因此，组织间液不断由毛细血管动脉端生成而又由静脉端回吸收，有人称此为“组织液循环”。

（二）微血管通透性产生的机制

据日本山元演男总结，可将微血管通透性的产生机制归结为以下几个方面：①经过微血管内皮细胞紧密连接处狭缝；②微血管内皮细胞胞质（边突）突入管腔，将微血管管腔内容物包裹，然后在内皮细胞胞质中往微血管基底方向推进；③微血管内皮细胞胞质形成小凹，以胞饮的方式将管腔内容物往基底方向转运；④在有“窗孔”型内皮细胞结构的毛细血管壁内，可通过“窗孔”进行；⑤由内皮细胞上的凹陷及内皮细胞中的小泡连成一个沟通微血管内皮细胞壁的小管道，管腔内容物从小管道通过；⑥在“断裂”型内皮结构毛细血管壁内，可将内容物经过“断裂”排出管外；⑦小分子物质及脂溶性物质可以透过整个内皮细胞渗透出管腔。

二、烧伤后血管通透性的时相变化

烧伤后毛细血管通透性增高分为两个时相：第一个时相发生在烧伤后30min内，主要发生在微静脉，可被组胺拮抗剂抑制，故认为此相的血管通透性增高与组胺有关；第二时相又称延迟性血管通透性反应，一般在30min以后发生，4h达到高峰，其不但发生在微静脉，而且发生在其他毛细血管段支部位，其严重程度和持续时间均大大超过第一时相，而且不受组胺拮抗剂的影响，故认为与其他化学介质有关。

三、引起微血管壁通透性增加的体液因素

引起微血管壁通透性增加的体液因素包括：①组胺H1受体介导增强微静脉通透性，促进小动脉和支气管平滑肌收缩，扩张小静脉；②缓激肽、5-羟色胺、P物质、ADP等使微静脉扩张；③氧自由基对微血管结构的影响；④血中的血小板活化因子（platelet activating factor，PAF）的影响和花生四烯酸的“瀑布反应”所产生的白三烯所引起，白三烯C4、D4、A4均能使微血管通透性增加，它的作用比组胺强1000倍;⑤血浆中前列环素A、PGE异常升高，两者均可损害内皮细胞，增加血管通透性；⑥中性粒细胞释放的酰胺酶能引起血管通透性显著增高，在各种体液因素直接作用下，微血管通透性明显增高，尤以毛细血管微静脉处特别明显，严重时发生渗漏现象，称为“渗漏综合征”。

四、烧伤后组织水肿的形成

烧伤后组织水肿的形成原因包括：①严重烧伤使创面附近毛细血管通透性增加，且全身毛细血管选择性通透功能丧失，使正常血管与组织间隙之间的交换异常，血管内的血浆样液体很快渗入组织间隙或渗出创面；②由于血管收缩或微血栓形成致使毛细血管静脉压增加；③血浆蛋白减少，血浆胶体及晶体渗透压下降；④由于组织水肿，淋巴回流障碍，进一步加重组织水肿的形成。

五、血管内皮细胞的损伤机制及其在血管通透性改变中的作用

1.血管内皮细胞在烧伤早期血管通透性改变中的关键作用　毛细血管管壁主要由内皮细胞组成，人体内大约有1012个血管内皮细胞，总重量达1000～1500g，与肝脏重量相当，有广大的接触面，面积约1000m2，是自身体表面积的500～700倍。不仅在烧伤，而且在创伤、感染、休克等过程中内皮细胞损伤是最早出现和常见的形态变化之一，可见毛细血管基底膜和平滑肌层是不连续甚至缺如的。内皮细胞损伤是烧伤早期血管通透性增加、继而引发低血容量性休克的病理基础。

2.损伤原因　烧伤后引起血管内皮损伤的常见原因，除热力直接作用外，还有以下因素。

（1）内皮缺氧：内皮细胞对缺氧非常敏感，培养内皮细胞在低氧或无氧环境中，细胞内Ca2+积聚，产生的血管紧张素转化酶活性增加，使细胞骨架结构受损。严重烧伤早期，一方面由于内皮损伤，毛细血管通透性增加，大量血浆样液体由血管内外渗，造成组织脏器低灌流、缺血缺氧，反过来加重内皮损伤；另一方面，烧伤后血液中红细胞破坏增加，输氧能力障碍，加重了组织缺血缺氧，造成内皮及其他组织的损害。

（2）体液因素：严重烧伤后所产生的大量体液炎性介质，如内毒素、肿瘤坏死因子、白介素、组胺、5-羟色胺、激肽、血栓素、白三烯、过敏毒素、溶酶体酶、氧自由基等，均可损伤毛细血管内皮细胞。

（3）细胞因素：血小板、肥大细胞、粒细胞、巨噬细胞等多种细胞成分参与了烧伤早期病理生理变化。其中最重要的是粒细胞，其与内皮细胞的相互作用产生重要作用。粒细胞移出血管前首先经过在内皮细胞表面缓慢滚动，由粒细胞、内皮细胞表面激活选择素（selectins），随后经过整合素的介导，粒细胞黏附于内皮表面，在趋化因子作用下穿过内皮细胞移出血管。

利用电镜和放射性同位素示踪等实验研究发现，在狗烧伤区域的毛细血管、小静脉和小动脉的内皮细胞之间的连接处，有裂隙或内皮细胞破裂，发生所谓“漏”的现象。严重烧伤后不仅烧伤局部血管内皮损伤，而且远隔部位的肺脏、肾等血管内皮细胞也有不同程度的损害，按照血管内此细胞超微结构损伤评分标准定量检查，家兔30% TBSA Ⅲ度烧伤后远隔部位内脏以肺血管内皮损伤最早，其次为心、肾。循环内皮细胞（circulating endothelial cells，CEC）是指由血管壁脱落而存在于循环中的内皮细胞。正常的血循环中，脱落内皮很少。有实验表明，肢体上止血带15min、吸烟一支或压小鼠尾部等刺激均可使血中CEC增加，CEC在循环中的半衰期约1h，因此它能比较敏感地反映血管内皮损伤。家兔体表30% TBSA Ⅲ度烧伤后CEC明显升高，且随时间延长，在伤后24h内不断增加，表明烧伤后CEC升高并非仅仅来源于热力直接损伤的局部，热力作用后激活或产生的某些继发性损伤因素更是伤后CEC持续升高的原因。

3.内皮细胞损伤的治疗　严重烧伤早期的主要矛盾是休克，目前主要依靠补液治疗防治休克，但根本问题是如何改善血管通透性以减少或防止渗出，因此保护或减轻内皮细胞损害是治疗烧伤休克的重要措施。目前已有不少探索性的研究（表4-1）。但是大多数只是在致伤前或伤后立即用药效果才较明显，不切合临床实际，有待继续努力。