烧伤早期血流动力学的变化

影响血流动力学变化的主要因素有：血容量、心排血量、外周血管阻力和心肌收缩性等。烧伤后上述几个方面都存在不同程度的变化，在危重烧伤患者中尤以血容量变化最明显，其剧烈的变化往往是其他几个因素的诱因。

一、有创血流动力学监测

由于危重烧伤患者的特殊性，在复苏过程中实施监护是非常必要的。传统的监护方法包括尿量监测和Korotkoff血压听诊测量法，对于大面积烧伤病人尤其是四肢严重烧伤的患者，实施有创血流动力学监测非常必要。

1.有创血流动力学监测的研究进展　1953年，Rochester大学的Lategola和Rahn就在动物身上使用了头端带气囊的导管导向肺动脉，但其目的是为了栓塞肺动脉，并未用于临床测压。有创血流动力学监测始于1958年，Rev Stephen Hales用一根36.6m长的铜管给一匹马作颈动脉插管来测量血压。1962年Wilson等报道了中心静脉压（CVP）测定对于监测有效血容量的作用后，这一技术被广泛用于危重症病人的监护。20世纪60年代末，Swan-Ganz发明了气囊漂浮导管，使监测的设备及应用的广度和深度发生了革命性的进步。1970年，Swan报道了使用这种气囊漂浮导管监测100例危重症患者的结果，初步显示了血流动力学监测在病理生理诊断方面的重要作用。从那以后，这一技术得到了进一步发展，目前可用于危重患者连续测定心排血量及静脉血氧饱和度（SvO2）。

2.治疗经验　解放军总医院第一附属医院通过对52例大面积烧伤患者（平均烧伤面积为68.4%±17.4%）血流动力学监测得出如下经验：①对大面积烧伤病人实施有创血流动力学监测是安全的，如操作得当，可避免并发症的发生；②反应有效循环血量的右房压（RAP）、肺动脉楔嵌压（PAWP）、心排血量（CO）及心排血指数（CI）烧伤后下降明显，刚入院时，未经常规输液复苏前分别只有正常值的20%、42%、61%及52%（表4-2）；③采取积极的抗休克措施后，所有入院病人在伤后24h内各项指标均可基本恢复正常，但需要注意的是欲达到上述结果，伤后第一个24h输液量要比公式计算量高出3000ml左右，每小时尿量维持在90ml左右；④48h后监测期内CI、CO高于正常值，分析发现与容量负荷指标无关，与心脏每搏功指数有关，较高的CO、CI说明机体已从最初的抑制期转入高代谢期，必须维持较高的心排血量才能保证机体对氧耗量的需要。

二、心肌收缩性的改变

烧伤后血流动力学的变化除与上述容量、外周血管阻力等因素有关外，另一重要的因素是烧伤后心肌收缩性的改变。

（一）心肌收缩性的概念及评价方法

1.对心肌收缩性的研究已持续了多年，目前对收缩性的理解是心肌细胞功能状态高低的一种表述，是心肌细胞在一定的前负荷条件下被激活而收缩时所产生的最大张力或收缩速度。

2.20世纪70年代以后常用心功能的向量显示法评价心肌收缩性，包括：心室压力-流量环（P-F loop）、压力-流量-次微分环（P-df/dt loop）、心室压力-压力变化率环（p-dp/dt loop）及心室压力-对数压力变化率环（p-dp/dt/p loop）。

（二）心脏收缩性下降的机制

烧伤休克代偿期机体通过增加心率来维持心排血量，而dp/dt max却下降，说明烧伤休克时，心脏收缩性下降，并非因心脏的负性变时效应所引起。严重烧伤后左室收缩压峰值（LVSP）、左室压力最大变化率、心力环的总面积（L0）、及心动周期各时相的面积（L1-L4）都明显下降，提示在烧伤休克发生过程中，除与容量负荷及周围血管阻力的因素有关外，还与心肌收缩性有关。1987年，高维谊等观测25%TBSA烧伤狗发现：烧伤后LVSP、dp/dt max、心肌纤维收缩成分缩短速度最大值（Vpm）均明显下降，伤后2h dp/dt max下降24.3%，上述指标的下降先于休克的发生，说明烧伤后心肌收缩性下降不仅仅受前负荷影响，还与烧伤后心肌收缩性被抑制有关。

三、血流动力学指标变化规律

解放军总医院第一附属医院的实验结果发现：①反应血容量的指标，如右房压、肺毛细血管楔嵌压、CI均迅速下降，伤后8h降至最低，经复苏24h内可恢复正常；②烧伤后肺循环阻力指数及外周循环阻力指数均迅速升高，伤后8h升至最高点，随后下降，至伤后96h降至低于伤前值，说明随病程延长，感染因素介入，有出现高排低阻型血流动力学变化趋势；③反应心肌收缩功能的左室每搏功指数、右室每搏功指数烧伤后都显著下降，虽然在伤后24h有所恢复，但伤后96h再度下降，96h实施切痂术后，两指标逐步回升，伤后7d才逐渐恢复至伤前水平，说明心肌收缩功能不仅与容量有关，还与焦痂存在有关，及时切除焦痂对恢复心肌收缩性至关重要；④使用上述监测指标，通过计算还可得到与循环有关的其他相关指标（表4-3）。