烧伤深度的估计

（一）四度五分法的组织学划分

1.Ⅰ度烧伤　病变最轻，一般为表皮角质层、透明层、颗粒层的损伤。有时虽可伤及棘层，但生发层健在，故再生能力活跃。常于短期内（3～5d）脱屑痊愈，不遗留瘢痕。有时有色素沉着，但绝大多数可于短期内恢复至正常肤色。

2.Ⅱ度烧伤

（1）浅Ⅱ度烧伤：包括整个表皮层，直到生发层，或真皮乳突层的损伤。上皮的再生有赖于残存的生发层及皮肤的附件，如汗腺管及毛囊等的上皮增殖。如无继发感染，一般经过一两周可愈合，亦不遗留瘢痕。有时有较长时间的色素改变（过多或减少）。

（2）深Ⅱ度烧伤：包括乳头层以下的真皮损伤，但仍残留有部分真皮。由于人体各部分真皮的厚度不一，烧伤的深浅不一，故深Ⅱ度烧伤的临床变异较多。浅的接近浅Ⅱ度，深的则临界Ⅲ度。但由于有真皮残存，仍可再生上皮，不必植皮，创面可自行愈合。这是因为在真皮的下半部的网状层内，除仍存有毛囊、汗腺管外，尚分布着为数较多的汗腺，有时还有皮脂腺。它们的上皮增殖，就成为修复创面的上皮小岛。也因为如此，创面在未被增殖的上皮小岛被覆以前，已形成一定量的肉芽组织，故愈合后多遗留有瘢痕，发生瘢痕组织增生的机会也较多。如无感染，愈合时间一般需3～4周。如发生感染，不仅愈合时间延长，严重时可将皮肤附件或上皮小岛破坏，创面须植皮方能愈合。

3.Ⅲ度烧伤　系全层皮肤的损伤，表皮、真皮及其附件全部被毁。皮肤坏死、脱水后可形成焦痂，创面无水疱，蜡白或焦黄，触之如皮革，甚至已炭化，痛觉消失，皮温低，皮层凝固性坏死形成焦痂，痂下可见树枝状栓塞的血管网。因皮肤及其附件已全部烧毁，除局限的小面积Ⅲ度烧伤能靠周围健康皮肤的上皮爬行而自行愈合外，Ⅲ度烧伤一般均需植皮或皮瓣手术修复。

4.Ⅳ度烧伤　深及肌肉甚至骨骼、内脏器官等。早期，深的Ⅳ度损伤往往被烧损而未脱落的皮肤遮盖，临床上不易鉴别。局部外观表现往往同Ⅲ度烧伤，部分伤员可见深部组织暴露，常需手术探查明确损伤深度和范围。由于皮肤及其附件全部被毁，创面已无上皮再生的来源，创面修复必须有赖于植皮及皮瓣移植修复，严重者须行截肢术。

临床上常用的浅度烧伤是指Ⅰ度及浅Ⅱ度烧伤，深度烧伤是指深Ⅱ度、Ⅲ度及Ⅳ度烧伤。

（二）四度五分法的临床表现

1.Ⅰ度烧伤　又称为红斑性烧伤，局部干燥、疼痛、微肿而红，无水疱。3～5d后，局部由红转淡褐色，表皮皱缩、脱落，露出红嫩光滑的上皮面而愈合。

2.Ⅱ度烧伤

（1）浅Ⅱ度烧伤：局部红肿明显，有大小不一的水疱形成，内含淡黄色（有时为淡红色）澄清液体或含有蛋白凝固的胶状物。将水疱剪破并掀开后，可见红润而潮湿的创面，质地较软，疼痛敏感，并可见无数扩张、充血的毛细血管网，表现为颗粒状或脉络状，伤后1～2d后更明显。在正常皮肤结构中，乳头层与网状层交界处有一血管网，称为皮肤浅部血管网，并由此发出分支伸人每个乳头内。浅Ⅱ度烧伤时，它们扩张充血，故临床表现为颗粒状或脉络状血管网。浅Ⅱ度烧伤波及乳头层时，多为脉络状血管网，少有颗粒状。

（2）深Ⅱ度烧伤：局部肿胀，表皮较白或棕黄，间或有较小的水疱。将坏死表皮去除后，创面微湿、微红或白中透红、红白相间，质较韧，感觉迟钝，温度降低，并可见粟粒大小的红色小点，或细小树枝状血管，伤后1～2d更明显。这是因为皮肤浅部血管网已凝固，所见红色小点为汗腺、毛囊周围毛细血管扩张充血所致。因此烧伤越浅，红色小点越明显；越深，则越模糊。少数细小血管，则系位于网织层内及网织层与皮下脂肪交界处的扩张充血或栓塞凝固的皮肤深部血管网。它们的出现，常表示深Ⅱ度烧伤较深。

3.Ⅲ度烧伤　又称为焦痂性烧伤，局部苍白、无水疱，丧失知觉、发凉。质韧似皮革。透过焦痂常可见粗大血管网，与深Ⅱ度细而密的小血管迥然不同。此系皮下脂肪层中静脉充血或栓塞凝固所致，以四肢内侧皮肤较薄处多见。多在伤后即可出现，有时在伤后1～2d或更长时间出现，特别是烫伤所致的Ⅲ度烧伤，须待焦痂稍干燥后方才显出。焦痂的毛发易于拔除，拔除时无疼痛。若系沸水等所致的Ⅲ度烧伤，坏死表皮下有时有细小水疱，撕去水疱皮，基底呈白色，质较韧。

4.Ⅳ度烧伤　皮肤及软组织呈黄褐色、焦黄或炭化、干瘪，丧失知觉，活动受限，须截肢（指）或皮瓣修复。

烧伤深度的鉴别要点见表9-2。

（三）烧伤深度判断注意事项

1.人体不同部位皮肤厚度是不一样的，因而对同样热力所引起的损伤也是不一样的。如胸部、肩部、背部、腹部、臀部及大腿外侧的真皮，较其他部位皮肤厚1～2倍；手背、足背、关节曲面皮肤较薄，烧伤容易偏深。

2.同一部位的皮肤厚度，因年龄、性别、职业、工种等不同而不一样。小儿皮肤较成人薄，女性较男性薄。小儿烧伤往往容易估计偏浅，这是由于小儿皮肤较薄所致，例如深Ⅱ度烧伤渗出至浅层的液体较多，水疱较大，容易因水疱大而判断为浅Ⅱ度烧伤。

3.烧伤原因不同，临床表现也不一样，如烫伤与火焰烧伤不一样；较低而持续的热力作用与闪灼性烧伤不一样；持续的热力烧伤往往很深；酸烧伤表面蛋白凝固变性，容易估计偏深；而碱烧伤往往因有继续加深过程，容易估计偏浅。

4.皮肤的隔热作用较大，散热也慢。烧伤发生后，虽然脱离热源，但在一段时间内热力仍可继续渗透。由于烧伤后血浆渗出、组织水肿、外周阻力大、血液浓缩，毛细血管容易栓塞，有一个热力加深过程，因而早期估计深度往往偏浅，临床中需要多次评估，最后根据实际深度进行修正。

5.电烧伤面积虽小，但深度较深，常常发生肢体坏死，应特别注意肢体的血运情况。化学烧伤尤其是酸烧伤，在伤后24～48h确定深度比较准确。

6.目前采用的烧伤深度判定方法，多偏重于静止的方面，较易忽视皮肤生物学特性改变的动态方面。各种动态变化是受外界条件影响的，如冷而且干燥的环境，没有感染，血管网没有继发性栓塞，是促进烧伤皮肤再生的有利条件；局部温暖潮湿，有进行性栓塞，因感染而形成局部性坏死灶等，则不利于皮肤再生，反而可促进皮肤坏死脱落。因此，对烧伤深度的估计应随着临床治疗过程加以纠正或补充。

拔毛试验：即将烧伤部位的毛发拔出1～2根，一般用于鉴别深Ⅱ度与Ⅲ度烧伤