烧伤休克期补液治疗

严重烧伤病人救治的第一道难关是休克关，因为伤后48h内大量血浆成分外渗，兼有血细胞的破坏，极易造成低血容量性休克。虽然烧伤休克发生在早期，却对全程有着重要影响。近20余年来伴随休克期复苏水平的提高，休克的发生率日趋降低，直接死于休克者亦渐减少，但这绝不意味着休克问题已经解决，因休克导致的内脏并发症仍是治疗难题。尤其一些基层单位，休克期治疗仍有许多模糊认识有待澄清。归纳起来就是要明确休克期为什么要输液，怎样输，输什么，除了补液之外还要实施哪些综合治疗。

一、休克期为什么要输液

烧伤休克是由于体液渗出所致的渐进性血容量减少造成的，血容量的减少有一个时间过程，随烧伤面积与深度和机体状况的不同而过程长短有所不同，大面积烧伤病人伤后1h就有发生休克的可能。所以休克期复苏的目的就是要通过快速补液，维持血流动力学稳定，纠正代谢紊乱，恢复组织器官正常血液灌注。防治烧伤休克，补液应遵循“及时、快速、足量”六字方针，在这一原则指导下应使休克期复苏治疗达到以下三个目标：①防治“失代偿性显性休克”，尽快改善机体缺氧状况，使组织氧输送量和氧耗量恢复正常；②纠正“代偿性隐匿性休克”，迅速恢复胃肠道及其他组织器官的血液供应；③清除氧自由基，减轻组织再灌注损伤。欲达到此目的，必须迅速有效地恢复血容量。

（一）血容量减少的原因

1.最根本的原因是毛细血管扩张，内皮细胞损伤，通透性改变，毛细血管静水压增加2倍，促进了血浆样液体渗出，导致血容量锐减　致使渗出增加的直接因素是热损伤效应。皮肤损伤的温度阈是 45℃，温度达到70℃时，1s即可致表皮坏死，温度愈高，受热时间愈长，烧伤愈深。热损伤严重处发生凝固坏死，其深层和周围血管则扩张。血管内皮细胞损伤是导致渗出增加的直接因素。微循环中的毛细血管壁是由单层内皮细胞构成，厚约1μm，热损伤后内皮细胞的微丝（micro-filament）收缩，内皮细胞肿胀隆起，使内皮细胞间的裂隙增宽，造成血管内液外渗。渗出增加的间接原因是由于受热损伤的变性蛋白激活了凝血和补体系统释放的各种介质，如组胺、5-羟色胺、缓激肽、前列腺素、白三烯、血小板活化因子等，再加上缺血再灌注产生的大量氧自由基都对血管内皮细胞有损伤作用。

热力对组织的损害，不仅表现在受热组织的结构与功能的变化，还表现在远离烧伤部位的毛细血管通透性增强。烧伤后的乏氧代谢使乳酸堆积增加，产生代谢性酸中毒，血pH值降低促使肥大细胞释放组胺等血管活性物质，使毛细血管扩张，通透性增加，遂使血浆样液体渗至血管外。与之同时淋巴管也扩张，通透性也迅速增加，有研究证实注射染料后可见创面上大分子蛋白随淋巴液一起渗出。

2.血管内渗透压的降低加重了血浆成分的外渗　血浆样液体渗至组织间隙形成水肿，渗至创面成为渗液。了解渗出丢失了哪些血浆成分，最好的办法就是分析水疱液的成分。解放军总医院第一附属医院曾对90例烧伤病人在入院当天抽取水疱液与本人血浆成分对比，分析了钾、钠、氯、尿素氮（BUN）、白蛋白（A）、球蛋白（G）、免疫球蛋白G（IgG）、免疫球蛋白A（IgA）、免疫球蛋白 M（IgM）、 补体3（C3）、纤维结合蛋白（Fn）、晶体渗透压（渗透浓度）和胶体渗透压，又对比了50例水疱液与33例血浆氨基酸的关系（表11-8，表11-9）。

水疱液与血浆比较，* P<0.05，** P<0.01

从水疱液与血浆成分的对比中不难看出，电解质、糖与尿素氮的含量两者近似，白蛋白分子量较小，渗出较多，水疱液中能达血浆含量的90%，球蛋白的分子量较大，渗出相对较少，为血浆含量的57.75%。免疫球蛋白中IgG分子量相对较小，约150000，渗出相对较多，IgA与IgM分子量大，分别为16万～31.8万和90万～100万，故水疱液中含量只为血浆中的67%和49.7%。氨基酸的分子量小，渗出多，伤后第1天血浆氨基酸已明显低于正常值，积在水疱液中的氨基酸普遍高于血浆值。胶体渗透压是血管内外液交换维持平衡的主要因素，胶体渗透压的高低主要取决于血浆蛋白的多少，尤其是血浆白蛋白。正常人血浆胶体渗透压的80%由白蛋白形成，因为白蛋白的分子数最多，浓度也最高，每克蛋白可维系4mmHg（0.53kPa）的胶体渗透压，因而血浆白蛋白的降低肯定会使胶体渗透压降低。检测到水疱液中的蛋白含量相当于血浆的90%，说明渗出是白蛋白丢失的主要途径。其实这种渗出丢失的蛋白不仅体现在创面上，也反应在各内脏器官。大鼠烫伤后用125I标记的白蛋白在肝、肾、肺和肌肉分布明显增高，以伤后24h最为显著。此外严重烧伤后机体的应激反应，以白蛋白为原料合成急性期反应蛋白，又消耗了一部分白蛋白。严重烧伤后肝功能障碍导致的白蛋白合成减少，再加上高代谢反应使消耗增多、食欲减退、入量减少、营养不良等因素，都促使血浆白蛋白迅速降低。据解放军总医院第一附属医院55例危重烧伤病人检测结果，伤后第1周血浆白蛋白即降至23g/L，白蛋白的剧减导致胶体渗透压的降低，伤后24h胶体渗透压就从19.56mmHg（2.61kPa）下降至14.50mmHg（1.93kPa），这与胶体渗透压的正常值26.62mmHg（3.55kPa）相差甚远。由于球蛋白渗出量比白蛋白少，水疱液中球蛋白浓度占血浆浓度的57%，但若按等浓度比较，α-球蛋白形成的胶体渗透压最大，γ-球蛋白形成的胶体渗透压最小。在渗出高峰期血浆蛋白可低于正常的50%，由于血浆蛋白的不断渗出，胶体渗透压值不断降低，低胶体渗透压又促使液体外渗，恶性循环的结果使血容量更趋减少。这提示休克期复苏补充胶体的必要性。

3.钠离子与水分的同步丢失　严重烧伤后，一方面水分伴随钠离子渗至组织间隙和创面，另一方面细胞膜因缺氧而遭受损伤，细胞跨膜电位下降，细胞膜上Na+-K+酶活力显著下降和细胞膜通透性增高，钠泵失灵导致钠离子进入细胞内，钾离子自细胞内逸出。当钠离子进入细胞内时，为了维持细胞内外渗透压的平衡，细胞外液的水分亦随之入内，使细胞变成球形的水肿细胞。细胞外液向细胞内转移的结果，使有效的循环血量明显减少。

烧伤早期细胞外液钠离子减少，促成了血液渗透浓度（晶体渗透压）降低。渗透浓度是溶解于血浆中溶质颗粒总数的理化指标，主要由小分子物质如Na+、葡萄糖、尿素氮等形成，对血管内外液的分布有很大影响。血液渗透浓度既可以由冰点渗透压计检测，又可按下述公式计算：

血液渗透浓度（mOsm/kgH2O）=1.86×血钠+血糖/18+血尿素氮/2.8

血液渗透浓度的正常值为285±7.0mOsm/kgH2O，血液渗透浓度值的高低受血浆溶质成分的影响。烧伤早期如果尚未发生血糖和尿素氮明显升高时，由于钠离子的丢失，而使血液渗透浓度降低，为保持细胞内外和血管内外渗透压平衡，水分亦随之同步丢失。这一结果提示了休克期复苏补充钠离子与水分的重要性。

4.创面蒸发量增加　烧伤创面因失去了正常皮肤屏障而使水蒸发量大增。Pruitt报道暴露创面水蒸发量的公式如下：

蒸发量（ml/h）＝（25ml+烧伤面积）×体表面积（m2）

解放军总医院第一附属医院曾利用EP-I型水蒸发仪（Servomed Evaporimeter EP-I型，瑞典）对50例烧伤病人进行多部位、不同深度烧伤创面水蒸发量的观察。检测结果表明（表11-10）：

（1）正常皮肤水蒸发量为6.5～15.1ml/（h·m2）。

（2）烧伤后创面水蒸发量即刻升高，为65.2±10.3ml/（h·m2），相当于正常蒸发量的10倍，第1天平均达90.5～93.5ml/（h·m2）。

（3）水疱皮完整时第1天蒸发量只有12.1±2.2ml/（h·m2），说明保留水疱皮可以大大减少创面水蒸发量。

（4）深度烧伤创面比浅度烧伤创面水蒸发量大，第5～6天Ⅲ度焦痂创面水蒸发量能达到120ml/（h·m2）左右，这就改变了某些人认为“Ⅲ度蒸发量少”的传统观念。

（5）同等烧伤深度，儿童创面水蒸发量多于成年人。

假定一成年人烧伤面积50%，体表面积按1.7m2计算，按公式计算则每天创面水蒸发量即为2640ml。若以水蒸发测定仪检测结果，第1天深度创面水蒸发量以93ml/（h·m2）计算，则第1天蒸发量即为1897ml，尚有50%未烧伤皮肤每日蒸发量约300ml，总共第1天蒸发失水为2197ml；若按第6天Ⅲ度创面水蒸发量120ml（h·m2）计算，则全天创面水蒸发总量即为2448ml，加上正常皮肤蒸发量，全天蒸发失水为2748ml。Pruitt提出的计算公式没有体现不同深度和不同时间的水蒸发量，由此看来不如水蒸发量测定仪检测的结果更加符合实际。总的规律显示50%深度烧伤病人每天水蒸发液体损失量在2200～2700ml，若实施热风机治疗或卧悬浮床，每日蒸发失水还要再增加1000～2000ml。因此有理由相信烧伤创面水分的蒸发也是烧伤后血容量减少的重要原因之一。

（二）血管通透性变化规律

由于血管和细胞膜通透性增加，使血管内液体转移到组织间隙和细胞内，造成血容量锐减。对于渗出速度何时最快，其说不一。既往公式强调渗出的高峰段是在伤后6～8h，所以要在伤后8h补充第1个24h补液量的一半。近年来的研究表明伤后0.5～2h渗出速度最快，烧伤面积愈大，渗出的高峰时间愈提前。笔者通过犬离体肺叶吸入性损伤模型证实，组织对热损伤的反应相当迅速，遇热后立即有渗出，30min内为单位时间的渗出高峰段，达到1.2ml/min，2h渗出速率为0.5ml/min，其后渗出速度逐渐减慢。3h内累计损失血浆总量的32.5%，损失的血浆蛋白占伤前血浆蛋白的15%。杨宗城等也在实验中证实，犬30%Ⅲ度烧伤后2h血浆容量下降速度达5.5ml/（kg·h），心排血量降至伤前的50%。6h后才逐渐回升，表明6h渗出开始逐渐减少。伤后3～8h血浆容量平均每小时只下降0.85ml/kg，9～24h虽仍下降，已不明显。Hilton亦在犬烧伤实验中发现，伤后体液迅速外渗，2h后明显减慢，仅1ml/（kg·h）。Brouboard也报道烧伤皮肤的含水量伤后3h即达高峰。伤后36h左右微血管通透性逐渐恢复正常，渗出逐渐停止，但渗到组织间隙的液体和电解质的回吸收要在伤后5～7d。

以上发现皆提示按常规公式于伤后8h补充第1个24h补液量的一半，仍嫌补液速度过慢，应加速在伤后2～3h内的补液，希望在3h左右即补充全天计划输液量的30%才好。使心排血量尽快恢复正常，缩短低灌流的时间，可能会更有效地防治烧伤早期的内脏损害。

（三）红细胞变化

烧伤早期绝不仅仅是血浆成分的丢失，还有血细胞的变化，尤其是红细胞在热力作用下会产生溶血、凝集、变形性改变、形态变化和生成受抑制。有人曾用51Cr和32P标记红细胞，发现大面积烧伤后8～10h红细胞破坏12%，48h破坏42%，伤后1周内每天减少9%的红细胞。红细胞受破坏速度惊人，因而烧伤后贫血是不可避免的。尽管休克期内未见血色素降低，实则是血液浓缩掩盖了贫血真相。

红细胞减少的原因：

1.热损伤　直接造成血细胞形成血泥或凝固坏死，Pruitt报道大面积深度烧伤病人每1%的Ⅲ度烧伤即损失1%的红细胞。

2.烧伤后溶血　颇为常见，体外研究证实当温度升至40～50℃时红细胞即发生形态和化学方面的损害，红细胞膜受损，K+丢失，红细胞内的ATP减少，产生延迟性溶血。温度升至50℃以上即可造成红细胞立即溶血。C3的激活也促进红细胞溶血，Heideman认为大面积深度烧伤病人平均有32%的红细胞溶解。犬50%Ⅲ度烧伤的实验也证实，溶血可使红细胞损失30%。深度烧伤早期所见酱油颜色的尿液，就是大量红细胞溶血和肌细胞破坏释放的血红蛋白和肌红蛋白所致。

3.红细胞变形性下降　正常情况下红细胞为双面凹的盘状，良好的变形性可使其顺利通过毛细血管。若变形能力降低就要导致周围血流阻力增高，影响微循环灌流，促进血液淤滞，甚至堵塞微血管。红细胞变形性下降的原因：①当红细胞受到热力损伤时则呈球形，变得僵硬；②当红细胞内ATP水平低于正常的15%时，引起膜蛋白的脱磷酸作用，使红细胞僵硬；③细胞膜受损时Ca2+逆流至细胞内，使膜结构改变；④红细胞膜受氧自由基损伤，膜蛋白结构破坏和流动性发生变化。

4.红细胞形态改变　当血液流经52～65℃高温区时，红细胞就受损变形，烧伤后1～2h采血即可发现红细胞形态改变，呈小球形或锯齿形，细胞膜脆性增加，形态改变的红细胞既影响微循环，又易被网状内皮细胞清除。

5.红细胞半寿期缩短　正常情况下红细胞的寿命是120d左右，而受热力损伤后红细胞寿命大大缩短，烧伤愈重，半寿期愈短，烧伤面积在51%以上者，红细胞的半寿期缩短至5～6d。

6.红细胞生成受抑制　其原因为：①大面积烧伤病人骨髓造血功能受抑制，合并严重感染者尤甚，主要是由于骨髓内红细胞生成素受到抑制；②烧伤血清中存在抑制红细胞生成的物质，此物质可能是烧伤组织的分解产物，也可能是创面感染释放的毒性物质，它抑制骨髓生成红细胞，促进形成粒细胞或巨噬细胞。

7.消化道出血　使红细胞丢失过多，消化道应激性溃疡是危重烧伤病人常见的并发症。消化道出血会丧失大量红细胞，加重贫血程度。

8.严重烧伤感染重、代谢高、消耗大、食欲差、营养不足　这些都无助于贫血的纠正。

面对危重烧伤病人自伤后就出现的红细胞破坏增多，生成减少的贫血现象，给予临床治疗的启示就是休克期复苏方案中应包括补充全血，以减少因贫血而招致的缺血缺氧性损害。

二、休克期该怎样补液

严重烧伤需要补液是毋庸置疑的，看似应该懂得的道理，并不尽然明确，究竟怎样补才算真正科学合理，如何真正满足病人恢复血容量的需求却不容乐观，存在种种不尽如人意之处值得深思。

（一）休克期补液问题面面观

1.限制输液，低标准度过　机械套用1970年制定的休克期输液公式，不敢跨越公式计算量。对休克期补液顾虑重重，宁少勿多，认为只要度过48h就算抗休克成功。唯恐液体量比计算量稍多一点会加重水肿、回吸收障碍、甚至诱发脑水肿、肺水肿等并发症。限制输液的病人虽然也过了休克期，却不能使复苏满意，不同程度的缺氧后遗症可能在感染期凸显出来，各种并发症接踵而至，以前多抱怨“感染来得太快”，实则是休克期缺氧埋下的祸根。

2.对延迟复苏病人补液过于保守　不敢快速大量补液，仍然按照常规的公式和速度补液。这些医师不懂得病人入院较晚已丧失了早期复苏补液的“黄金时间”，如果不在入院后2～3h超常规快速补液就不足以尽快纠正低血容量造成的缺氧损害，会使延迟复苏病人救治难度大增，感染并发症、多器官功能障碍发生率与病死率将明显高于早期复苏组。

3.知识欠缺，经验不足，不甚了解输液的质与量　片面地理解休克期治疗主要就是输液，输什么、输多少、如何安排，不甚了解，重视输液量，轻视输液成分，更不知休克期综合治疗的内容及意义。重度烧伤需转院者，不懂得先抗休克再转院的基本原则，没有预防性气管切开，途中补液不足，常常导致窒息或休克加重。

4.受经济利益的驱动，强行把病人留下来，延误了治疗　既缺少专业知识，又不请教他人，输液带有很大盲目性、随意性，跟着感觉走，病情轻者侥幸过关，危重者则危机四伏，不是输液少发生休克，就是输液多导致肺水肿、脑水肿，等到病情危重不可收拾或经费花光，才转至烧伤专科，其后果可想而知，大大影响了救治成功率。

5.突破公式，输液获得成功　这是近年来许多医师的共识，几乎所有大面积烧伤治愈者休克期补液都超过了传统公式的计算量。这些病人大多休克期度过顺利，感染期并发症减少，治愈率明显提高。但也有为数不少的医师从一个极端走向另一个极端，知道限制补液不足以满意纠正休克，于是就盲目追求输液数量。有的输液总量过多，有的输液速度过快，也有的电解质和水分输入多，胶体输入少，致使胶体渗透压降低，不能有效地保持血浆成分，造成“边输边漏”。超负荷补液的结果导致全身组织水肿，特别是脑水肿、肺水肿、胸腔积液与腹水等并发症危害更大，产生腹腔间隙综合征，以至于尿量减少，还误认为液量不足，继续加快补液，结果“恶性循环”，尿量更少，休克加重。

究竟应补液多少才算合适，既能有效地恢复血容量，又不致液体超负荷，不少人仍然感到迷茫。几十年来烧伤专业工作者不断探索，以期明确适于烧伤病人休克期复苏的最佳方案。

（二）休克期补液的安排

胃肠内和胃肠外虽然都是补液途径，但在休克期需要补液量大，而胃肠道常因微循环障碍，功能不良，除了早期喂养的需要外，尚不能将口服作为补液的主渠道，主要依靠胃肠外途径补给。为了便于休克期补液，国内外都分别制定了48h内的补液公式，这些公式都在一段时间内为休克期补液提供了重要参考依据，却又不是尽善尽美，后人又不断改进，提出新的输液公式，在不断进展的过程中，使补液公式日趋符合患者实际需要。

1.输液公式简介　烧伤休克期体液渗出量与烧伤面积和体重关系最密切，渗出液的成分主要是电解质和血浆的丢失，为了便于计算输液量，许多单位在成功经验的基础上归纳出休克期输液公式（表11-11）。

2.各种补液公式评析

（1）Evans公式：追溯历史，自20世纪40年代国外就对休克期补液进行了比较深入的研究，贡献最大的当属美国的Evans教授，他认为烧伤早期渗出丢失血浆多，在输液中除了电解质外还要包括以血浆为主要成分的胶体，他还根据犬烧伤实验观察到血浆容量变化，于1952年确立了Evans公式，首先提出以体重和烧伤面积作为计算基础，建议第1个24h输入电解质与胶体，各为1ml/（kg·1%TBSA），比例为1:1，另外水分（5%葡萄糖）2000ml。要求伤后8h输入计划量的一半，后两个8h各输入总量的1/4。伤后第2个24h晶胶体量减半，水分同第1个24h。Evans公式对世界各国烧伤休克期复苏影响很大，目前临床所用的含有电解质与胶体的公式都是在Evans公式基础上演化而来的。

此公式的诞生源于动物实验，并不能完全适用于病人的需要，不足之处是规定烧伤面积超过50%者，仍按50%计算输液量，且规定第1个24h输入总量不能超过10000ml，显然这种限制会导致一些特大面积深度烧伤病人输液量不足，这或许是当时烧伤休克发生率和死亡率居高的主要原因。Evans称烧伤面积超过50%者，病死率高达85%，烧伤80%以上便无一存活，这与休克期复苏不力不无关系。

（2）Brook公式：是美军Brook医学中心外研所在Evans公式基础上的改进，胶体量减半，晶体用乳酸钠林格液1.5ml/（kg·1%TBSA）代替生理盐水更符合生理需要，而且烧伤面积超过50%者按实际面积计算输液量，这就比Evans公式更接近实际需要量。

（3）Parkland公式：是1968年由美国Baxter在Parkland医学中心提出来的。他认为烧伤后第1天渗出增加，主要是细胞外液的缺钠缺水，不大量补钠不足以恢复细胞外液渗透压。而补胶体无益，不能留在血管内维持胶体渗透压，渗到组织间隙反而影响组织回吸收。因此，第1个24h只输入乳酸钠林格液4ml/（kg·1%TBSA），伤后第1个8h输入总量的一半，另一半则在其后的16h均匀输入。第2个24h不再输电解质溶液，以5%葡萄糖为主，若出现循环容量不足可酌情增加胶体500～2000ml，也可按0.3ml/（kg·1%TBSA）输入。

乳酸钠林格液含钠离子130mmol/L，输入1000ml，补充钠离子130mmol的同时，也就等于同时带入了水分80～100ml，不需另外水分。伤后18h左右毛细血管恢复半透膜功能，第2个24h输入胶体液能更多地保留在血管内维持胶体渗透压。

Parkland公式适用于血浆等胶体供应困难的地区，也适用于成批伤员或野战条件下救治危重烧伤病人。缺点是输液量大，增加水肿，对负荷耐受性差的病人有诱发心肺并发症的潜在危险。脑水肿、肺水肿、胸腔积液、腹腔间隙综合征的发生概率相对较多。创面和远隔部位都水肿较重，不利于保痂，焦痂液化感染和回吸收期脓毒症都对病人构成比较大的感染威胁。

（4）高张盐公式：是1974年由美国Monafo提出来的，在休克期输以含钠250mmol/L、氯150mmol/L、乳酸100mmol/L的高张盐液3ml/（kg·1%TBSA），总液量的2/3在第1个24h输入，余下的1/3在第2个24h补给。为防止48h后改输等张溶液时导致的反跳性水肿，也可在第2个8h和第3个8h分别改输含钠220mmol/L和190mmol/L溶液，第2个24h输入含钠150mmol/L溶液。

此公式的突出特点是造成细胞外液高张，使细胞内脱水以扩容细胞外液，比Parkland公式节省液体1/3。输液量少，可以减轻液体负荷，适用于心肺负担较重的病人。长海医院曾以含钠250mmol/L高张乳酸盐加6%右旋糖酐复苏，证明可改善心泵血功能和组织灌注，减少乳酸形成，减少容量负荷和水肿。也有人提出用高渗/高胶液复苏，以7.5%右旋糖酐效果最佳，但在烧伤界尚无人应用。

应用高张盐输液公式尽管可以减少液体输入，减轻水肿，但应严密观察，勿使血钠超过160mmol/L。另需监测血渗透浓度，不可使血液渗透浓度>330mmol/L，否则易引起高渗性过度脱水乃至昏迷。凡不能监测血液渗透浓度的单位慎用此复苏方案。

（5）国内的输液公式：借鉴了Evans公式补液经验，不断摸索休克期复苏补液之路。我国的烧伤专业工作者根据不同人群实体测量结果提出了简易计算体表面积的“新九分法”和“手掌法”，为便于计算休克期补液提供了面积依据。以烧伤面积和体重作为计量参数，1970年提出了为国内同行普遍接受的“通用公式”。公式要求电解质和胶体量为：1.5×面积×体重，再加水分（5%葡萄糖）2000ml，晶胶体的比例有的按2:1，也有的按1:1（Ⅲ度面积较大者）配比。各种成分交替输入既不易出现液体输入不均衡，也不致于出现严重水肿。若复苏及时，多数病人都可以度过休克期，但还不能保证使血流动力学在24h内恢复正常，更不能使组织器官微循环和缺氧得以彻底改善。

20世纪60、70年代烧伤界曾流行一阵“宁偏干不宜湿”的休克期补液观点。实际上大量临床实践证明了严格遵从既往的输液公式，并不能使休克期达到真正平稳，仍存在低灌流状态或隐匿性休克。事实证明，凡抢救成功者都突破了公式量，但对不同伤情依据什么、突破多少为宜，感到迷惑。

（6）解放军总医院第一附属医院公式：是在借鉴电解质与胶体同时并举的基础上，利用Swan-Ganz导管监测血流动力学，根据维持血流动力学各指标正常时所累计的电解质、胶体及水分的输入量总结出来的输液公式，第1个24h输液总量可达到2.6～3.0ml/（kg·1%TBSA），换算成输液公式即：第1个24h应给电解质与胶体各0.8～1.0ml/（kg·1%TBSA），晶胶比例1:1。依据烧伤深浅不同，渗出量亦不同，其补充的电解质与胶体的系数也不同，Ⅱ度为主，晶胶之和的系数应为1.6；偏深的深Ⅱ度和浅Ⅲ度为主，系数为1.8；Ⅲ度、Ⅳ度为主，系数是2.0。水分3000～4000ml（对于体重重者、Ⅲ度、Ⅳ度面积大者，补充水分偏多）；第2个24h则给电解质与胶体各0.7～0.75ml/（kg·1%TBSA），水分同前。依此公式输液不仅可使血流动力学指标迅速恢复，而且能维持尿量80～100ml/h或1～2ml/（kg·h）。此时病人意识清楚，心率恢复至100～110bpm，口渴明显减轻，无恶心呕吐，血压正常，呼吸20/min左右，中心静脉压4～10cmH2O，血红蛋白≤150g/L，血细胞比容（红细胞压积）≤0.50，这说明血浓缩已被纠正，血容量基本恢复正常。这些临床指标的恢复与血流动力学指标在程度和时间上都有良好的相关性，因此可根据这些临床指标的恢复作为满意复苏的重要参考。

（7）小儿烧伤输液：由于小儿心肺功能代偿有限，因此小儿烧伤后输液更需及时、量化相对准确，输少易休克，输多易引发超负荷并发症。通常第1个24h 3岁以下的婴幼儿晶胶体各1ml/（kg·1%TBSA），水分100～120ml/（kg·d）；3岁以上儿童晶胶体各0.9ml/（kg·1%TBSA），水分80～100ml/（kg·d）；第2个24h小儿晶胶体都为0.75ml/（kg·1%TBSA），水分同第1个24h。小儿休克期主要观察指标：神志清楚，尿量1～2ml/（kg·h），心率120～140bpm，末梢循环好（包括肤色、血管充盈、肢端温度），血细胞比容0～3岁≤40%，4～12岁≤45%。

3.休克期输液如何安排

（1）输液量与时间的分配：各输液公式中的烧伤面积皆按Ⅱ度、Ⅲ度面积之和计算。特大面积烧伤输液公式中的电解质和胶体比例希望达到1:1。传统的输液分配是伤后第1个8h要输入第1个24h计算总量的一半，余下的一半在后16h内输入。第2个24h的电解质和胶体应为第1个24h的一半，水分同前。这种分配比例是基于原来对体液渗出规律的认识决定的，原认为伤后6～8h为渗出高峰，故应在8h内输入一半。实际上渗出速率最快的时间段是伤后0.5～2h，西南医院在30%Ⅲ度烧伤犬伴吸入性损伤的研究中2h血浆容量减少的速度为5.5ml/（kg·h），心排血量下降30%，3～8h血浆容量减少速度0.85ml/（kg·h）。长海医院报道伤后2h血容量即减少50%，心排血量和心排指数分别降至伤前的40%和45.7%，伤后4～6h全血量降至最低，因此伤后2～3h是补液的关键时期，入院后即应快速输液。解放军总医院第一附属医院依据血流动力学监测结果，希望大面积烧伤病人入院后即快速静脉滴入（或推入）液体1000～2000ml，直至精神好转，尿管出尿，心率下降。使伤后3～4h内输入第1个24h计划总量的30%，伤后8h输入总量的60%～65%可能更符合实际需要。在复苏补液过程中，除观察前述六项临床指标和血红蛋白、血细胞比容外，能有血流动力学监测当然最能确保输液量满意，若无条件，就监测中心静脉压指导输液，使其保持在4～10cmH2O为佳，“低”则表明血容量不足，需要加大补液量。“高”则说明心血管超负荷，已超出心脏泵血能力，再不控制液入量就可能导致“超负荷并发症”——心功不全、肺淤血、肺水肿、胸腔积液、腹水、腹腔间隙综合征、全身组织水肿、少尿、心率增快。若不认识，还误以为“液量不足”，继续“加快补液”，则越输腹腔内压越高，尿量越少，直至肾衰，从而造成恶性循环。

（2）不可拘泥于公式：输液公式的优点是简单、易记，利于初学者掌握，但公式只是为计算方便而提供的一个初步参考的基础量，公式并非完美无缺，切不可一成不变地遵循公式输液。因为有许多变量因素不可能都包含在一个公式内，许多客观因素都在影响着输液量和输液后的反应，例如：①许多烧伤病人并不能准确地告之伤前体重，病房内又缺少卧床测重条件，只能靠估计，难言准确；②烧伤面积的计算更做不到绝对准确，医务人员经验的多少，病人体形的差异，常致估算偏差，例如一位向心性肥胖的病人躯干烧伤，若按正常体型标准计算，其烧伤面积就会估算过少；③现行的输液公式计算输液量时只有体重和面积两个变数，没有烧伤深浅之分，实际上烧伤深度不一，失液量相差很悬殊，Ⅱ度烧伤渗出的范围与程度远轻于Ⅲ度、Ⅳ度烧伤。即使是同属Ⅲ度烧伤，不同原因所致的伤情也区别甚大，例如硫酸烧伤或热液一过性烫伤，与钢水烧伤即使同被诊断为Ⅲ度，其烧伤的实际深度和失液量是截然不同的，而现行的公式都无从体现这些差别；④年龄因素，小儿的体表面积相对于体重要更大一些，小儿细胞外液量较大，维持体液平衡及耐受脱水的能力较差，老年人的生理功能，各系统的功能明显减退，应激反应能力及耐受缺氧代偿能力难以在输液公式中体现出来；⑤伴有吸入性损伤或复合伤多发伤时都会因渗出、水肿和出血而影响血容量，以吸入性损伤为例，在20世纪70年代以前都要限制休克期补液，唯恐诱发肺水肿，限制的结果不仅未能阻止肺水肿的发生，反而会加重休克。第三军医大学在经过多年实验研究后于20世纪80年代提出伴有吸入性损伤者呼吸道亦渗出和蒸发增加，非但不应限制液体的输入，还要增加由呼吸系统丢失的液体量；⑥开始复苏时间的早晚和速度的快慢都直接影响复苏效果，伤后2～3h为休克期复苏补液的“黄金时间”，此时缺血缺氧时间还不长，机体反应比较敏感，抓紧补液复苏效果较好，若6h以后延迟复苏者则“事倍功半”；⑦伤员伤前健康状况和个体差异有别，烧伤后会出现明显不同的反应，即使是同批烧伤病人，严重程度亦相似者对治疗的反应并不一致，这就是个体差异，一定要针对每个病人的不同情况实施“个体化输液”。基于上述因素的考虑，只应把输液公式视为治疗的初步计划，必须要根据临床表现随时调整。

三、休克期输液输什么

（一）胶体溶液

我国和欧洲的烧伤科医生都坚持休克期输液含胶体。诚然，烧伤早期输入的胶体会有一部分渗至血管外，但渗出的多少是有时效性的，伤后3h左右渗出趋于减少，而且血管通透性的变化是有部位差异的，输入的胶体仍可保留一部分，况且胶体的分子量较大，并带有一定的负电荷，能够在血管内停留的时间较长，从而起到扩容作用。毫无疑义，输入胶体溶液，能够改善因血浆成分丢失所致的低胶体渗透压，从而有效地维持血浆容量，减少更多的液体外渗。常用的胶体包括血浆、白蛋白、全血、人工胶体如右旋糖酐、低分子右旋糖酐、琥珀酸明胶（血定安）、羟乙基淀粉（“706”代血浆、贺斯、万汶）等。

1.血浆　因为渗出液主要成分是血浆，所以烧伤后补充血浆是比较理想的。但由于冻干血浆已被禁用，新鲜血浆来源不足，不利于长时间保存和运输，还有传染肝炎、艾滋病之忧，因此在血浆不能充分满足的地区，提倡各种胶体综合利用，毋需刻意追求大量血浆，根据烧伤面积大小，能在第1个24h输入600～1000ml即可。

2.白蛋白　胶体渗透压的维持主要靠白蛋白，而渗出液中白蛋白含量相当于血浆白蛋白浓度的90%，其丢失量是可观的。因此补充白蛋白对维持胶体渗透压至关重要，在维持胶体渗透压中约起到80%的作用，是极好的血容量扩充剂。输入5g白蛋白，保留循环内水分的能力相当于100ml血浆或200ml全血的功能。临床应用时稀释成6%白蛋白，其略高于血浆中浓度，更有利于提高胶体渗透压，减轻水肿。但由于同属血液制品来源也受限，而且其价格昂贵，又得不到白蛋白以外的血浆其他成分，因此也不宜多用，通常第1个24h可输入20～40g。每输入白蛋白10g，可吸附水分200ml，45min即可增加血浆容量200ml。

3.全血　由于严重烧伤后不仅是血浆成分的丢失，还有大量血细胞的破坏，所以休克期应该输全血。解放军总医院第一附属医院的经验是伤后6～8h开始输全血，因为伤后大量血浆成分的外渗导致明显的血浓缩，开始复苏时应首先尽快补充电解质、水分和全血以外的胶体，待伤后6～8h血浓缩逐步减轻再输全血，更有利于血液循环。全血输入量约占全天总入量的5%～10%。对全血的要求应该新鲜一些，库存时间最好不要超过1～2周，以防库存过久的全血由于细胞碎片增多而对微循环不利。当前已无全血供给，只能输以分离之红细胞。

4.右旋糖酐　右旋糖酐是常用的血浆扩容剂之一。它是高分子葡萄糖聚合物，输入后能提高胶体渗透压。右旋糖酐-70（中分子右旋糖酐）分子量约为70000，6%中分子右旋糖酐500ml能扩容600ml，每日用量不超过1000ml。因其中掺杂有高分子右旋糖酐，高分子右旋糖酐有封闭网状内皮系统作用，渗至组织间隙造成水肿回吸收延迟，故不宜多用。应用低分子右旋糖酐（分子量20000～40000）和小分子右旋糖酐（分子量10000左右）不仅能维持循环血量，还兼有减低血黏度，解除红细胞聚集、改善微循环和利尿作用。由于小分子右旋糖酐分子量小，排出快，维持血压仅3h左右。相比之下右旋糖酐-40（低分子右旋糖酐）更好些，全天用量1000～1500ml。

右旋糖酐的不良反应是过敏反应、肾脏损害、出血倾向、影响血型鉴定等，分子量大者比分子量小者易出现。右旋糖酐不可连续输注，每次500ml，要与其他液体交叉输注。在复苏之初血液制品尚未到位时，先与电解质溶液和5%葡萄糖交替输入。它只起临时替代作用，最终还是要靠输入全血或血浆成分维持胶体渗透压。

5.琥珀酸明胶　琥珀酸明胶（血定安）是以改良液体明胶为主的胶体性血浆代用品，分子量22500，具有与血浆相似的、符合生理要求的等膨胀压和酸碱度，不会引起组织脱水。其胶体渗透压与人体白蛋白相当，血容效应相当于4%～4.5%的白蛋白溶液，生物半减期约4h，能较好地维持血容量。输入后能使血压、肺动脉楔压、心排指数、每搏指数和红细胞运氧能力明显增加，改善缺氧状况。安全性能好，不影响凝血系统，无器官蓄积，对器官无毒性。也不担心类似血液制品传播的传染性疾病。pH7.4±0.3，渗透浓度274mmol/L，血管耐受性好。每天输入量可根据胶体需要量和血液制品供应量灵活调剂，1000～3000ml/24h。总的评价认为琥珀酸明胶是较好的血浆代用品，在血液制品不足时可优先选用。

6. 6%羟乙基淀粉（706代血浆）　分子量与人体白蛋白近似，具有血浆扩容作用，与右旋糖酐机制相似，增加红细胞表面负电荷，降低血黏度，可在休克期应用。由于亦有封闭网状内皮系统作用，影响机体免疫功能，用量不宜过大，每日可给1000ml左右。

7.贺斯（HES）　贺斯为费森尤斯·卡比医药公司生产的血浆代用品，其成分也是羟乙基淀粉，原料来自黏玉米，安全性好，扩容效果佳，输入4～8h具有100%～140%的扩容效果，能改善血流动力学，在升高血容量和心排血量、心排指数方面尤有效果，改善内脏组织灌注，增加氧输送（DO2），促进氧的消耗利用，并有预防和堵塞毛细血管渗漏作用，在休克期内输入可以减少血浆渗出。贺斯有两种浓度产品：6%贺斯用量33ml/（kg·d），10%贺斯20ml/（kg·d），若体重为75kg病人，前者给2500ml/d，后者给1500ml/d。

万汶系2000年问世的，继贺斯后的新一代6%羟乙基淀粉，平均分子质量13万Da，胶体渗透压36mmHg，水结合能力为21ml/g，扩容效果达到100%，平台效应能维持4～6h，血管内半减期1.4h，安全性好，对凝血功能无影响，最大剂量50ml/（kg·d），输入后还有分子塞堵渗漏作用，能减少液体外渗，是人工胶体中的佼佼者。

（二）电解质溶液

主要指以含钠离子为主的电解质溶液，用于补充细胞外液，是细胞外液中起渗透作用的重要离子，输入后很快即能显示扩张血浆容量作用。但由于烧伤早期血管通透性增加和细胞外液只能按一定比例存在于血浆中，大部分输入的电解质溶液都很容易通过毛细血管壁而渗至组织间隙或创面，只有输入量的1/4左右能留在血管内发挥血浆容量作用。

1.生理盐水　为等渗的氯化钠溶液，是常用的电解质溶液之一。实际上生理盐水并不完全符合生理，生理盐水中氯化钠的浓度为0.9%，其中含钠离子和氯离子各154mmol/L，而血浆中钠离子的浓度为140mmol/L左右，氯离子浓度为103mmol/L左右。如果大量输入生理盐水，易导致血浆中钠、氯离子比例升高，碳酸氢根（HCO3-）比例降低，易产生高氯性酸中毒，因此输注生理盐水量大时应与1.25%碳酸氢钠按2:1的比例输入。为避免生理盐水的输入过多所致的高钠、高氯血症，当前主张以输注乳酸钠林格液为主。

2.乳酸钠林格液　含钠离子130mmol/L，氯离子109mmol/L，乳酸根28mmol/L，钾5mmol/L,pH7.4，习惯上称之为平衡液。氯离子与血浆氯离子近似，不会引起高氯性酸中毒，但钠离子低于血浆钠离子，乳酸根进一步代谢为碳酸氢根。

3.高氧晶体溶液　近年来国内外开始使用高氧晶体溶液作为电解质的补充。因其携带高浓度溶解氧，输入后除扩容外，还能释放氧，有助于改善组织细胞缺氧状况，增加红细胞携氧能力，降低血液黏度。因初用临床，更多的临床作用尚待进一步观察。

（郭振荣　贺立新）