休克期复苏的综合治疗

诚然，静脉补液是休克期复苏最主要的治疗手段，但不是唯一的，当前对休克的治疗理念已从单纯地满足循环血量的需求，逐步提升到要满足脏器和细胞氧的供应，从系统水平深入到细胞水平。因此休克期除了补液以外还要实施旨在改善机体状况的综合疗法，包括维护心肺功能，恢复血管通透性，改善微循环，减轻和缩短缺氧损害，纠正隐匿性休克，减少氧自由基的产生，保护组织和脏器的功能等。

（一）维护心功能

血流动力学的改善，不仅需要迅速恢复血容量，还要有良好的心泵血动力功能。在心率增快时，为增强心肌收缩力，增加心排血量，常用毛花苷C0.4mg，静脉注射，第1个24h内共给1.2mg，达到饱和量后每日给维持量0.4mg，静脉注射。伴有低血压者可给予多巴胺20mg，稀释后缓慢滴注，2～10μg/（kg·min），可增加心肌收缩力，降低周围血管阻力，对冠状动脉和肾血管有扩张作用。多巴酚丁胺2.5～10μg/（kg·min）静脉滴注，其改善左心室功能的作用优于多巴胺。危重病例也可选择应用果糖二磷酸钠（1，6-二磷酸果糖），具有调节代谢中若干酶活性的功效，改善细胞代谢，保护心肌，将每瓶5g的二磷酸果糖溶于附带的稀释液50ml中，以0.5～1g/min的速度静脉滴注，每日1～2次。

（二）适量应用利尿药

在纠正血容量之后常稀释应用溶质性利尿药甘露醇。应用甘露醇有三大作用：①保护肾功能：甘露醇不受抗利尿激素的影响，可扩张肾入球动脉，增加肾血流量；②利尿作用：甘露醇不透过细胞膜，不被肾小管重吸收，体内排出快，2h排出75%，发挥利尿作用，减轻组织水肿；③氧自由基清除剂：清除体内过量的氧自由基，减轻脂质过氧化损伤。甘露醇的用法：将20%的甘露醇125ml与生理盐水或5%葡萄糖溶液500ml串连输入，根据烧伤严重程度每日给2～4次。既可缓慢利尿，又可避免高浓度利尿药快速脱水而致的血容量不足。如果入院时发现有脑水肿或肺水肿，或伴有急性肾功能障碍时，则以20%甘露醇直接快速输入。

值得注意的是在应用甘露醇前一定要保证入量已基本满足，通常是伤后6～8h以后开始滴注。切忌在入量不足导致的少尿情况下靠甘露醇利尿，这样会使血容量进一步减少，甚至会加重休克。如果伴有血红蛋白尿，则在加快补液的同时，给予5%碳酸氢钠碱化尿液，并提前应用甘露醇，通过利尿尽快在伤后6～8h内使尿色变清，这是保护肾功能之良策。

（三）山莨菪碱（654-2）的应用

休克期复苏要达到的第2个目标是纠正隐匿性休克。血容量减少导致组织灌注量不足，胃肠道对缺血很敏感，缺血发生最早，恢复最晚，通过pHi（胃肠内pH）检测，显示伤后pHi长时间明显降低，直至伤后72h方能达到正常标准的低限（7.3），说明隐匿性休克确实存在。在伤后48h内补液的同时，应给予山莨菪碱（654-2）10～20mg，静脉注射，每6～8小时1次，可使pHi在伤后24～48h达到正常，能较快地纠正隐匿性休克。山莨菪碱的作用：①稳定细胞膜和增强细胞对缺氧的耐受性，使细胞在较低DO2（氧输送）状态下，也能维持较高氧摄取率。②改善胃肠道微循环，使门脉血流量增大，促进胃肠pHi尽快升至正常水平，利于纠正隐匿性休克；利于保护肠道屏障功能，降低血浆中二胺氧化酶（DAO）和内毒素的水平，预防内毒素和细菌移位。③松弛毛细支气管平滑肌，改善通气功能。④减少血管循环阻力，减轻心脏负荷。应用山莨菪碱可能会出现心率增快和腹胀等副作用，可剂量减半，改成每12小时1次，也可应用地塞米松10mg，会明显减轻不良反应。

（四）氧自由基清除剂的应用

复苏过程中液体再灌流在黄嘌呤氧化酶催化下分子氧被单价还原为大量氧自由基O2、O2-、OH、H2O2，它们与生物膜上酶或受体共价键结合，与细胞膜的脂质体发生脂质过氧化反应，改变生物膜的结构和功能。为达到休克期满意复苏的第3个目标——防止或减轻氧自由基引起的脏器和组织细胞的损害，可以加用氧自由基清除剂和抗氧化剂，常用药物除按前述方法输以甘露醇外，还给予维生素C 10g/d，谷氨酸20～30mg/d,维生素E 100mg，肌内注射，每6小时1次。

（五）维持呼吸功能

国外对于伴有中度吸入性损伤的伤员，为防止上呼吸道梗阻，早期多行气管内插管，并保留3～5d，持续吸氧，施以地塞米松等雾化吸入，以减轻黏膜水肿，待面部消肿后拔管。国内通常对中、重度吸入性损伤者在入院后即行“预防性”气管切开，避免上呼吸道梗阻缺氧时间过长或诱发呼吸心搏骤停。常规拍胸部X线片，监测血气，若呼吸困难加重，动脉血氧分压低于60或70mmHg，二氧化碳分压高于50mmHg时，需采用呼吸机辅助呼吸，维护肺功能，尽早改善缺氧状况。若痰液较黏稠，除雾化吸入每2小时1次以外，还可增加气道灌洗每4小时1次，每次5ml，可反复2～4次，并加用氨溴索30mg，静脉注射，每日3次，以利稀化痰液，便于排出。若出现呼吸道水肿或支气管痉挛时，加用氨茶碱或地塞米松。伴有肺水肿则需边监测中心静脉压边加强利尿措施。

（六）碱性药物

大面积烧伤病人在未得到满意复苏前，由于组织血流灌注不足所致乏氧代谢，乳酸堆积，易产生代谢性酸中毒。在治疗中除了加速补液，改善组织灌注，减轻乏氧代谢所致代谢性酸中毒外，还要输以碱性药物纠正酸中毒。虽然碱性药亦属含钠离子的电解质溶液，但这里强调其纠正酸中毒的作用。大面积深度烧伤常伴有血红蛋白尿和肌红蛋白尿，为了碱化尿液，使游离的血红蛋白形成碱性血红蛋白，不易在肾小管内沉积或堵塞，从而保护肾功能，也需要给予碱性药物。临床应用的碱性药物多为5%碳酸氢钠，若无严重代谢性酸中毒，通常稀释成等张碱性液（将5%碳酸氢钠125ml加在生理盐水375ml中，浓度为1.25%）滴注。可根据血气分析和尿的酸碱度调整碳酸氢钠的用量，根据情况全天可输入5%碳酸氢钠250～500ml。

（七）保护胃肠功能

1.早期喂养，积极补液防治休克的同时，在没有明显恶心、呕吐的情况下，可于伤后6～8h开始给予少量流质饮食，每次50ml左右，少量多次。如果能留置胃管缓慢从胃管内滴入更好，第1个24h给予稀释1倍的要素饮食或其他流质饮食500～1000ml。打破既往“休克期不能进食”的习惯，在良好复苏的前提下，伤后6～8h即开始胃肠道喂养，其优越性：①有利于刺激胃肠激素（如促胃液素、胃动素）分泌增多，促进肠蠕动，有助于消化；②保护胃肠黏膜，改善微循环，维持胃肠黏膜组织结构与屏障功能，减少肠道细菌和内毒素易位；③缓冲胃内酸度，减少H+反向弥散黏膜内，降低应激性溃疡发生率。

2.预防应激性溃疡，除尽快纠正隐匿性休克外，改善胃肠道微循环，还要：①降低胃液H+浓度，早期应用抗酸药物，如氢氧化铝凝胶（吉福士）或硫糖铝1～2g，每日4次；②H2受体阻滞药如西咪替丁0.4～0.6g，静脉注射，每6小时1次，雷尼替丁和法莫替丁分别比西咪替丁作用强5倍和20～50倍，奥美拉唑应用渐多，20mg，静脉注射，每日2次；③胃肠黏膜修复，谷氨酰胺0.5g/（kg·d）；④止血，云南白药1g，每日4次，冰盐水100ml加去甲肾上腺素8～10mg胃管内注入。

（八）抗生素的应用

严重烧伤伤员早期应该选用广谱抗生素，可根据各单位的具体条件选择常用的抗革兰阴性杆菌和抗革兰阳性球菌抗生素各一种，预防创面感染及肠道细菌移位入血所致的感染。入院后即做创面细菌培养，待检出细菌后根据其敏感试验再选择敏感抗生素。

（九）镇静药的应用

休克期的烦躁，首先应排除有脑外伤输液过多所致的脑水肿等并发症后，多考虑系由于血容量不足所致休克的早期表现，因此要慎用镇静药，以免药物掩盖休克症状。对于伴有剧烈疼痛而难以耐受的伤员，可选用哌替啶与异丙嗪合剂的半量，肌内注射或静脉滴入。

（十）激素的应用

烧伤早期由于应激反应使肾上腺皮质功能亢进，一般不需要激素治疗。若危重病人早期复苏不利，入院后补足血容量仍不见尿量增多时，可以一次冲击性给地塞米松50～100mg，接着再快速滴入呋塞米100mg，利尿效果较好。当液体入量超负荷或合并有肺水肿和脑水肿时，也应在利尿前先给地塞米松。

（十一）减少渗出，促进消肿

七叶皂苷具有类激素样作用，通过促进垂体、肾上腺功能增加皮质激素的分泌，发挥抗炎、改善微循环、减少渗出、减轻水肿的药理作用，还兼有清除氧自由基的功能，早期应用效果尤佳。25～30mg，静脉输入，每日1次。

（十二）乌司他丁的应用

乌司他丁是于1909年发现的一种蛋白酶抑制药，能有效广谱地抑制多种蛋白酶，对胰蛋白酶、α-糜蛋白酶等丝氨酸蛋白酶及粒细胞弹性蛋白酶、透明质酸酶、巯基酶（木瓜蛋白酶、组织蛋白酶B、H等）、纤溶酶等多种酶有抑制作用; 同时它具有稳定溶酶体膜，抑制溶酶体酶的释放以及心肌抑制因子（MDF）的产生，抑制过量超氧化物的生成和清除产生的超氧化物，清除氧自由基以及改善免疫功能等作用。同时还能抑制由于不良刺激所引起的炎症因子的释放，改善血管通透性，减少血浆丢失，减轻休克，保护机体重要脏器的功能。用法是20万～30万U溶于100ml液体中滴注，每日2次。

（郭振荣　贺立新）