烧伤创面用药

烧伤创面用药在烧伤治疗中具有重要作用，可以影响机体内环境的稳定和病情的发展、预后和转归。具体而言，它有引流创面渗液、减少渗出、保护创面、促进创面愈合、抑制细菌生长、改善创面愈合质量等作用。对于不同时期、不同深度、不同原因的烧伤创面应根据创面的具体情况采用不同的创面用药。

（一）抗菌制剂

烧伤创面坏死组织是细菌的良好培养基，皮肤屏障的丧失也为细菌侵入机体提供了条件。局部应用抗菌药物，可减少创面局部细菌数量，减轻细菌侵袭和毒素吸收，避免因感染而引起的创面加深。但局部应用抗菌药物并不能使创面无菌，而只是将细菌数量控制在一定范围内，为创面修复和愈合赢得时间。理想的局部抗菌药物应具有以下特点：抗菌谱广；可以穿透坏死组织；不易使细菌产生耐药性；不干扰创面愈合过程；无局部刺激性，不引起疼痛；无全身不良反应；应用方便；价格低廉。虽然目前临床上应用的局部抗菌药物种类繁多，但尚没有一种药物能达到以上要求。

1.磺胺嘧啶银　1968年问世的磺胺嘧啶银是烧伤创面用药的一个突破性进展，是目前临床应用最为广泛的一种局部抗菌药物。该药抗菌谱较广，对革兰阳性菌和革兰阴性菌都有效，但对革兰阴性菌作用更强，尤其是对铜绿假单胞菌、变形杆菌和大肠埃希菌效果更为显著，对真菌也有一定的作用。磺胺嘧啶银杀菌机制为：药物与创面接触后，磺胺嘧啶和Ag+从药物载体释放，Ag+与细菌DNA结合，替代DNA分子中嘌呤和嘧啶之间的H+，使细菌失去繁殖能力。临床试验表明，磺胺嘧啶银可显著降低创面细菌浓度，延缓细菌定植。

磺胺嘧啶银的穿透力较差。Ag+可穿透正常表皮到达毛囊和皮脂腺腺体导管管腔中（这些部位经常藏匿致病菌），但痂下组织中不能达到有效抗菌浓度，放射自显影显示Ag+主要聚集在焦痂浅层，深层组织中极少。因此，磺胺嘧啶银适用于清洁创面和细菌局限于表面的感染创面，对痂下感染或深部组织感染创面因其效果差，不宜使用。

磺胺嘧啶银治疗效果与开始用药时间关系密切，开始用药时间越早，治疗效果越好。对大鼠烧伤创面接种铜绿假单胞菌，立即应用1%磺胺嘧啶银霜剂治疗，病死率为10%；延迟到伤后48h治疗，病死率增至50%；延迟至伤后72h用药，病死率高达80%。临床研究也发现，伤后24h内用药的患者痂下组织标本细菌阳性率显著低于伤后24h后开始用药的患者。

主要不足之处：①银离子可氧化变黑污染床单衣物；②该药呈弱酸性，用药后可有一过性疼痛；③有约近5%的病例出现过敏性皮疹；④一过性白细胞减少，推测可能由于磺胺嘧啶银对骨髓的毒性作用。国外有文献报道，无论是否停药，白细胞降低都可自行恢复，而且感染性并发症的发生率并没有增多。笔者曾见有大面积烧伤患者，来院时创面已使用磺胺嘧啶银，白细胞明显减少者，停用后白细胞逐渐恢复。既然如此，笔者认为对于大面积深度烧伤患者Ⅲ度创面可用碘酒涂创面，最好不要大面积使用磺胺嘧啶银，以免因处于防御一线的白细胞减少，对机体造成危害；⑤银离子不仅可与细菌内的DNA结合，也能与上皮细胞的DNA结合，从而抑制该细胞再生，不利于创面愈合。

用法：磺胺嘧啶银可用蒸馏水配成100～200g/L的糊剂涂于体表，也可用1%霜剂直接涂于创面上或涂于纱布再敷盖在创面上包扎或半暴露治疗。

2.磺胺米隆（甲磺灭脓）　磺胺米隆为合成抗菌药，自20世纪60年代中期起作为烧伤创面局部治疗用药。其抗菌谱广，对包括梭状芽胞杆菌在内的大多数革兰阳性菌都有效，但对葡萄球菌，尤其是耐甲氧西林的葡萄球菌效果欠佳；对烧伤创面常见的包括铜绿假单胞菌在内的大多数革兰阴性菌都有效，但对真菌作用很小。该药的最大优点是它穿透力强，可迅速穿透焦痂，在坏死组织和正常组织界面达到有效杀菌浓度，适用于烧伤创面痂下感染或侵袭性感染的短期治疗。但因其毒副作用较强，不宜作为预防用药。

主要不足之处：①10%磺胺米隆为高张、酸性，对创面有一定刺激性；②它是一种强效脱水酶抑制药，在体内可被氨基氧化酶分解成对羧基苯磺酰胺，呈酸性，用于大面积烧伤创面时有可能引起高氯代谢性酸中毒，因此用药面积不宜超过60%体表面积，每日总量不宜超过350g；③大约5%的患者会发生过敏性皮疹，可采用抗组胺制剂治疗；④其他不良反应包括延迟焦痂分离、改变细菌生态学、造成耐药的普罗菲登斯菌流行等。因其上述不良作用，临床上已不再见有使用磺胺米隆的报道。

用法：常用为醋酸盐，可制成10%的霜剂或5%～10%的溶液。霜剂可直接涂在创面上或涂在纱布上再敷盖创面，创面开放，不包扎。因该药可迅速经开放的创面吸收而造成局部浓度下降，为维持有效抑菌浓度，一般每日需换药2次。

3.磺胺嘧啶锌　磺胺嘧啶锌为合成抗菌药。磺胺嘧啶具抑菌性能，而锌能破坏细菌的DNA结构，亦具有抑菌作用，因而该药具有磺胺嘧啶和锌两者的作用，对多数革兰阳性菌、革兰阴性菌、酵母菌和其他真菌均有良好的抗菌作用，且不为对氨基苯甲酸所拮抗。它能有效防治创面继发性感染及皮肤损伤性感染，包括克雷伯菌属、铜绿假单胞菌属、葡萄球菌属等多种细菌所致的感染，但抗菌活性不如磺胺嘧啶银。另外，烧伤患者体内锌大量丧失，使用本品可补偿锌损失，从而增强机体抵抗感染和创面愈合的能力，因此，该药具有控制感染和促进愈合的双重功能。用药后血清锌浓度逐渐增加，4～8h出现峰值，而后逐渐下降，从尿中排泄，在l8～24h内尿中锌排出明显，48h后呈下降趋势。

用法：可直接涂于创面，然后用无菌纱布覆盖包扎，或将软膏涂于无菌纱布上，贴于创面，再覆盖无菌纱布包扎，也可将涂有软膏的无菌纱布直接放入脓腔引流脓液。软膏用量随创面的大小及感染情况而定，每日用量不超过500g。

为了结合磺胺嘧啶银盐与锌盐的优点，后来又研发了银锌霜，适用于感染烧伤创面的处理。

4.硝酸银　硝酸银与磺胺米隆于20世纪60年代先后问世，一起开启了烧伤创面治疗的新纪元。该药抗菌谱广，对多数烧伤创面常见菌都有抑制作用，包括铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、化脓性肺炎球菌、变形杆菌等，且不易产生耐药性，对创面无刺激性，亦未见有毒性报道。作用机制是银离子与蛋白质结合，抑制酶系统，破坏细胞核，使细菌蛋白质凝固而死亡。Ag+穿透性能差，吸收极微，不会引起银中毒。

主要不足之处：①0.5%硝酸银溶液为低张溶液，应用面积超过20%体表面积，可引起体内电解质紊乱，发生低钠血症、低钾血症和低氯性碱中毒；②银盐和组织液接触时形成氯化银，沉淀在创面上，减弱硝酸银的抗菌效果并阻碍其向创面下组织穿透，因此仅对创面表面感染有效，对痂下细菌感染无效；③应用后创面变为黑色或棕褐色，且它可沾染床单、衣物及周围环境；④高铁血红蛋白血症不常见，为细菌降解硝酸盐为有毒性的亚硝酸盐吸收入体内而引起。当动脉血氧含量正常，而皮肤黏膜发绀或呈灰色时应怀疑此症。

用法：因该药毒性作用较大，已较少用于临床。将浸湿0.5%硝酸银溶液的纱布包扎于创面上，每2～4h浸湿1次，以保持硝酸银浓度，每日换药1次。

5.硝酸铈　硝酸铈对革兰阴性杆菌有抑制作用，对革兰阳性菌则无效。2.2%硝酸铈与1%磺胺嘧啶银联合配成霜剂能同时抑制革兰阴性杆菌和革兰阳性球菌生长，在创面上生成磺胺嘧啶铈，释放的铈离子可抑制细菌生长。Wassermann等报道采用硝酸铈-磺胺嘧啶银合剂治疗大面积烧伤取得了良好的效果。然而，在如今提倡早期切除坏死组织封闭创面的时代，该药仅适用于临床上病情不稳定，不能早期切削痂的患者。

除了抗菌作用外，硝酸铈还有改善免疫功能的作用。烧伤皮肤中含有脂蛋白复合物，具有较内毒素强10倍的免疫抑制作用，而硝酸铈可以结合这种脂蛋白复合物中的蛋白质，防止这种毒性产物进入血液循环，从而改善烧伤后的免疫功能。动物实验结果表明，硝酸铈湿敷有防止烧伤后T细胞Th/Ts比值下降和提高存活率的作用。

6.碘制剂

（1）吡咯烷酮碘：属于广谱抗菌剂，以前作为正常皮肤和黏膜的消毒剂，杀菌力强，但不能穿透焦痂。1%溶液与5%～10%霜剂可用于中小面积烧伤创面。副作用是可引起高碘血症（T4值增高）和代谢性酸中毒。

（2）碘络醚：碘络醚为碘壬苯聚醚络合物，对耐药金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、真菌等有显著杀灭作用。碘络醚为亲水性药物，碘络醚水剂在临床上使用方便，对皮肤黏膜无刺激。一般用0.5%的碘络醚行半暴露疗法，亦可制成低浓度进行清创消毒，碘络醚抗菌效果好，是治疗Ⅱ度烧伤创面的良好外用药。

7.喹诺酮类银盐　喹诺酮类药物主要用于全身感染，但其银盐可作为创面用药，如吡哌酸银、诺氟沙星银的抑菌浓度均低于磺胺嘧啶银，对铜绿假单胞菌也有较强的抗菌效果，应用前景广阔。

8.莫匹罗星（百多邦）　抗菌谱较广，对与皮肤感染有关的各种革兰阳性球菌，尤其对葡萄球菌和链球菌高度敏感，对耐药金黄色葡萄球菌也有效，对某些革兰阴性菌有一定的抗菌作用。本药涂于皮肤后，能透入人体皮肤，吸收后的莫匹罗星可迅速代谢成无活性产物，并经肾排泄。用法为将2%软膏涂于烧伤创面，包扎或暴露治疗。

9.抗菌肽　世界上第一个被发现的抗菌肽是1980年由瑞典科学家Boman等经注射阴沟肠杆菌及大肠埃希菌诱导北美天蚕蛹产生的具有抗菌活性的多肽，定名为Cecropins。迄今为止，在不同动物组织中已发现了很多具有抗菌作用的蛋白质和多肽。抗菌肽是生物体内经诱导产生的一种具有生物活性的小分子多肽，分子量为2000～7000，由20～60个氨基酸残基组成。这类活性多肽多数具有强碱性、热稳定性以及广谱抗菌等特点，且只对原核生物有作用，对真核生物无害。

抗菌肽是生物防御系统中产生的一类对抗外源性病原体的肽类物质，是生物天生的、非特异性防御系统重要的组成部分。抗菌肽可与革兰阴性菌外膜的脂多糖或革兰阳性菌表面的肽聚糖结合，使其被破坏而形成穿膜通道，胞内离子大量流出，细胞因高渗破裂而死亡，不易产生耐药性。另外，它还有免疫调节、促进损伤皮肤修复、中和内毒素及对抗脓毒性休克的作用。国外有研究表明，大鼠腹腔内注射天蚕素B能显著增强内酰胺类抗生素抗革兰阴性杆菌所致脓毒性休克的作用，还可通过结合内毒素使其失活，避免了因药物诱导革兰阴性杆菌释放内毒素的弊端。抗菌肽还具有不产生耐药性和无毒的优点，具有广阔的研究和应用前景。

（二）促进创面愈合的药物

1.生长因子　大量研究发现，生长因子有促进创面愈合的作用，参与了炎性细胞趋化、细胞增殖、细胞外基质沉积、结缔组织形成等创面愈合的各个环节（详见第13章）。

2.锌制剂　Richard等在培养人成纤维细胞时加入锌培养基，细胞内的锌离子浓度增加了3～7倍，证实创面补锌可增加羟脯氨酸含量，使成纤维细胞增多，同时能促进胶原蛋白合成和创面愈合。临床应用的有氧化锌和硫酸锌。前者能在创面上持续释放上皮修复所需的适量锌离子，而对于后者，有人认为其在创面上释放的锌离子过量，抑制了上皮化。氧化锌可制成10%～40%的软膏、糊剂。

3.肝素　肝素无论在体内还是体外均有较强的抗凝血作用，但对已形成的血栓无溶解作用。研究结果表明，伤后早期在深Ⅱ度烧伤创面应用大剂量肝素能促进创面愈合；它与多种生长因子关系密切，无论是内源性还是外源性生长因子，肝素均可提高其生物学活性，并保护其不被各种理化因素灭活，促进创面愈合。肝素的抗炎、抗过敏作用以及对免疫功能的调节作用等对烧伤治疗亦有诸多益处。

4.胰岛素　胰岛素创面下局部浸润注射除可以加速烫伤创面再上皮化外，还可以改善创面愈合质量。研究发现，局部注射0.1U胰岛素对大鼠血糖水平未造成明显影响，但可显著促进烫伤大鼠创面愈合，其机制可能与胰岛素促细胞增殖分裂的作用有关。

（三）中药制剂

目前临床上应用的中药制剂较多，根据其作用机制大致可以分为抗菌消炎、收敛结痂、脱痂、祛腐生肌、收缩伤口等几类。解毒烧伤膏是根据紫草膏、生肌玉红膏方剂加减而制成的一种纯中药软膏，主要由生地黄、大黄、地榆、牡丹皮等中药组成，具有凉血、解毒、活血止痛、袪腐生肌、促进组织修复的作用。经药理学研究证实其主要成分大黄有良好的活血、止血、退热、抑菌、消炎、抗病毒、消除外毒素、增强细胞免疫、稳定机体内环境等作用。地榆、虎杖、酸枣树皮、四季青、毛冬青、红树皮等中草药有收敛结痂的作用。东方烧伤膏具有清热袪湿、活血止痛、袪腐生肌的功效，对慢性难愈性创面也有较好的治疗作用。

虽然临床上应用的中草药制剂种类繁多，但对其作用机制仍不完全清楚，有待于进一步研究阐明。对大面积深度烧伤不宜涂敷中草药制剂，以免引起创面侵袭性感染甚至脓毒症，延误病情。