烧伤创面覆盖物

皮肤是维持内环境稳定和阻止微生物入侵的屏障。烧伤后引起的各种损害均与皮肤屏障功能的破坏与丧失有关，如新陈代谢加剧、体温下降、水分过度丧失、蛋白质大量丢失以及内分泌和免疫系统的失调。重建和恢复皮肤屏障是烧伤治疗的最终目的。采用适当的覆盖物封闭创面，作为暂时的保护屏障，创造适宜的创面愈合环境，等待创面再上皮化或过渡到重建永久性的皮肤屏障是烧伤学者长期以来不断追求的目标。

无论是深度烧伤创面还是浅度烧伤创面均需要创面覆盖物。对于浅度创面，覆盖物可起到减轻疼痛、防止感染、减少换药、保护创面，为创面愈合提供适宜的修复环境；对于深度创面，如果创面坏死组织去除后不能用自体皮完全封闭创面，可用覆盖物临时封闭创面，或小皮片、网状皮移植后应用覆盖物可避免皮片间隙创面裸露。目前还没有一种创面覆盖物能适用于所有烧伤创面，因此应根据创面的具体情况及各种创面覆盖物的优缺点和适应证选择应用。

理想的创面敷盖物应具有以下特点：①良好的黏附性，能迅速而牢固地与创面黏附，不易脱落；②不透水而能控制水分蒸发，具有类似正常皮肤的水分蒸发率；③减少热量、蛋白质和电解质丢失；④阻止细菌入侵和限制细菌在创面上定植，不增加感染机会；⑤减轻疼痛；⑥不干扰创面的正常愈合机制，无占位性；⑦良好的顺应性，使用方便，易去除；⑧耐酶，能用于各种不同性质的创面；⑨安全无毒，无免疫原性及其他不良反应；⑩便于储存运输，价格低廉。

一、暂时性创面覆盖物

近年来国内外研制开发了多种暂时性创面覆盖敷料，并广泛应用于临床。目前临床使用的暂时性创面覆盖敷料主要包括：传统敷料、天然生物敷料、合成敷料三大类。通常用于：①供皮区和清洁的浅度创面：有缓解疼痛，促进残存上皮再生的作用；②深Ⅱ度和Ⅲ度切削痂创面：用于皮源不足时提供暂时性生理覆盖，以待移植自体皮；③作为试验性移植物：当全身情况或创面条件差，不宜立即植皮时暂时覆盖创面。

（一）传统敷料

传统敷料由天然植物纤维或动物毛类物质构成，如纱布、棉垫、羊毛、各类油纱布等，其中可加入各种抗菌药物、中药、锌制剂等。纱布、棉垫等仍是临床上常用的敷料，至今仍在各种类型的创面中广泛应用。其优点包括：①保护创面；②有吸水性；③制作简单；④价格便宜；⑤可重复使用。但也有很多不足之处：①无法保持创面湿润而致创面愈合延迟；②敷料纤维易脱落，造成创面异物反应影响创面愈合；③创面肉芽组织易长入纱布的网眼中，换药时易损伤而影响创面愈合并引起疼痛；④病原体易通过渗透的敷料导致创面感染；⑤换药工作量大；⑥一般认为它对创面愈合无促进作用；⑦如敷料中应用抗生素可能引起局部细菌耐药。

近年来采用的一些方法能部分改善传统敷料的性能。磺胺嘧啶银脂质水胶敷料将磺胺嘧啶银、水胶颗粒和凡士林相结合，均匀覆盖在聚脂网上，具有广谱持续抗菌、不粘伤口、加速伤口愈合、缓解伤口疼痛等优点。纳米银敷料将纳米银附着于医用纱布或无纺布上，与伤口接触后银离子持续释放，抗菌效果持久并可促进伤口愈合。

（二）天然生物敷料

天然生物敷料包括有自体皮、同种异体皮、异种（猪）皮、羊膜等，具有减轻疼痛，减少体液和蛋白质丢失，降低感染率等优点。

1.异体皮　目前最理想的创面覆盖物是自体皮，但是大面积深度烧伤患者存在自体皮源严重不足的问题。异体皮是近40 年来被临床证实较为有效的皮肤代用品之一，是一种比较理想的创面覆盖物。它的主要来源是尸体皮，具有较佳的皮肤屏障功能。异体皮的透湿性、黏附性与自体皮相似，能阻止细菌入侵和减少创面水、电解质、蛋白质及热量的丢失，且具有良好的止血和促进上皮化功能，但存在来源受限、保存条件要求高、免疫原性、占位性、易感染病原微生物等临床及伦理学问题。

2.猪皮　鉴于异体皮来源受限的问题，近年来越来越多的学者选择异种（猪）皮作为创面覆盖物。1965年Brember等首次将猪皮作为一种暂时性生物敷料用于烧伤创面的治疗。猪皮的优点在于黏附性、通气性、胶原组织结构及其胶原含量等方面与人皮肤相似，尤其是小猪皮肤质地柔软，制备成大张中厚皮后与尸体皮的弹性很接近。研究表明，猪皮敷料有促进间生态组织恢复、减轻疼痛、加速皮肤附件形成的作用。但新鲜猪皮与尸体皮相比，存在存活时间短、易出现感染、去除敷料时疼痛、干燥后发硬等缺陷。因此，有学者将猪皮进行辐照处理，即将处理过的猪皮用钴60照射，使猪皮达到基本无菌、降低了排斥反应，有效防止水、蛋白质丢失，避免破坏猪皮的原有结构，但其黏附性差、无诱导宿主细胞生长的作用。解放军总医院第一附属医院对猪皮进行选择性脱细胞处理，即仅对真皮基质进行脱细胞处理，但保留其表皮层。如此脱细胞的真皮支架既可诱导宿主细胞长入，又显著降低了免疫原性，表皮层还具有屏障作用，可减少水分蒸发，降低创面感染发生率。

3.羊膜　胎膜分羊膜、绒毛膜与蜕膜三层，其中任何一层都能起到生物保护膜的作用。但一般均采用羊膜，因其含纤维蛋白多，弹性强，透明且附着蛋白少。羊膜的毛糙面，即附着在胎盘的一面可与创面黏附，而光滑面无黏性。羊膜的优点：①有一定的抑菌作用；②可加速创面上皮化；③减少创面局部水分蒸发及电解质丢失；④应用于切痂创面可以使肉芽新鲜，创面细菌含量减少；⑤减轻血管化及炎症反应，减少瘢痕形成；⑥材料来源丰富、制作简单。缺点：①缺乏权威的安全质量标准；②感染病原微生物的危险；③创面上存活时间短；④保存、运输不便。因羊膜有较高的透水性，防止水分蒸发的性能差，可用包扎疗法。也有人认为包扎后羊膜极易溶解，应以暴露为佳，并应避免受压，使之形成一层干痂而保护创面。但又存在创面干燥，延迟愈合的问题。因此，羊膜并不是一种理想的创面覆盖物，目前仅作为异体皮和异种皮的替代物，多应用于浅Ⅱ度烧伤创面。

4.其他生物膜　已被采用的有：①牛腹膜：多用于早期烧伤创面，认为可以减少血浆的丢失。②蛋膜：具有羊膜的优点，且较不易脱落，维持时间较长，但蛋膜供应有限，不能用于大面积烧伤。③同种异体腹膜：如手术中取得的疝囊、鞘膜囊等，存在来源有限的问题。④纤维蛋白膜：是由人血浆或动物血浆制成，敷贴于创面后，具有镇痛及保护的作用。但人血浆来源困难，异种血浆所制的纤维蛋白膜可能发生排斥反应。这些生物膜均用于浅Ⅱ度烧伤创面的临时覆盖，不能代替异体皮。

5.甲壳胺膜　是一种从海洋节肢动物如虾、蟹外壳中提取的多糖类物质甲壳素为主要材料制成的膜性创面覆盖物。它具有生物膜半透性，能加速创面愈合，可用于暂时覆盖创面。早期黏附性差，需包扎与固定。在甲壳胺膜与创面之间常有胶胨样渗出物，需待渗出物变干，甲壳胺膜才能与创面牢固黏附，一旦黏附，直至创面上皮化才脱落。使用过程中要注意检查创面，以免膜下积液导致创面感染。甲壳胺膜主要适用于浅度烧伤创面、供皮区及部分小面积深度烧伤创面。

（三）合成敷料

以高分子材料合成聚合物作为烧伤敷料的研究已有40多年的历史。合成敷料具有无抗原性、材料来源广、易保存、价格相对低廉等特点，它不仅有屏障功能，而且可主动参与创面愈合的过程，为创面提供一个微湿、微酸和低氧的环境，提高创面愈合速度和愈合质量。随着科学技术的进步和现代工业的发展，合成敷料的种类越来越多，可大致分为薄膜型、泡沫型、喷雾型和复合型。

1.薄膜类合成敷料　薄膜类敷料一般分为2层，其内层亲水性材料可吸收创面渗液，外层材料则具有良好透气性和弹性。其优点有：①敷料透明，可观察创面情况；②保持创面湿润，有利于上皮细胞增生及迁移；③顺应性好，有固定支持作用；④可与水凝胶敷料联合应用，促进坏死组织溶解；⑤屏障作用，可防止外界水分及细菌进入。但存在吸收能力差的缺点，虽可在一定程度上吸收创面的渗出液，但吸收饱和后易致膜下积液，可能诱发或加重创面感染，因此不适用于渗出多和感染性创面。

（1）Biobrane：为常用的双层合成膜。外层为超薄多孔硅胶层，内层为优质尼龙网，两层之间由从猪真皮胶原中提取的多肽填充。早期与创面黏附性较异体皮和猪皮稍差，72h后的黏附性显著强于两者。透水性和透气性较正常皮肤稍增加，可使创面水分蒸发减少90%，但不具有清除细菌的作用。覆盖创面后4～5d，新生成纤维细胞可长入尼龙网中，10d时尼龙网内有胶原纤维，使贴附更紧密。主要适用于供皮区及无污染的Ⅱ度创面，不宜用于坏死组织较多的创面及Ⅲ度切痂创面。

（2）Opsite：聚氨酯薄膜，厚0.028mm，有一定弹性，黏附性好。水蒸气能通过而水和细菌不能通过；透明，可直接观察创面；保持创面湿润，有利于愈合。适用于浅Ⅱ度烧伤创面和供皮区创面。

2.泡沫型合成敷料　是具有高吸收性的新型敷料。它对创面具有良好的保护作用，可提供湿润舒适的环境，维持温度与湿度平衡，促进肉芽组织生长；由于透气性、透水性好，对创面渗出液有较强的吸收性，再者敷料轻，患者感觉舒适。但不足之处为黏性差，敷料强度不高，易损坏；敷料普遍不透明，难以观察创面情况，易受细菌污染；敷料孔隙大，创面肉芽组织易长入，更换敷料比较困难。适用于渗出液多的创面。主要产品有康惠尔泡沫敷料、伤安素等。

3.喷雾型合成敷料　是指将高分子聚合物和溶媒直接喷于创面形成薄膜。具有使用方便、大多柔软透明、便于临床观察等优点。因其有较好的屏障作用，适用于早期清创后浅Ⅱ度烧伤创面和供皮区创面。但喷雾膜易被创面渗液溶解，无抗感染作用，敷料保湿性差而致创面水分丢失多，且黏附性和抗张强度均较差，不适用于大面积烧伤创面。

4.水凝胶类敷料　水凝胶是一种含有大量水分的亲水性的网状高分子溶胀体，具有良好的吸水性，表面光滑，生物相容性好。水凝胶类敷料是在可渗透的聚合物衬垫上使用水凝胶材料，具有较好的保湿作用。它能与不规则不平整的伤口紧密贴合，减少细菌侵入概率。但通气性较差，它对液体的处理方式就是吸收。吸收了渗出物的水凝胶不污染伤口，短期不必更换敷料，但大量吸收渗出物后引起敷料膨胀，导致敷料与伤口分离，给细菌的侵入提供了机会。

（1）Omiderm：半闭合性水凝胶敷料。外层为半透性聚氨酯薄膜，可通过水蒸气因而不能控制创面水分丢失。内层为亲水性丙烯酰胺凝胶，干燥状态下无弹性，在湿润的创面上可吸收水分而变得柔软、有弹性，黏附性好，活动时不脱落，应用方便，易去除。

（2）Duoderm：闭合性水凝胶敷料。外层为不透水蒸气的聚氨酯泡沫，透氧量仅20cm3/（m2·24h）。内层为亲水性颗粒和疏水性聚合物，亲水性颗粒为疏水性聚合物包围。疏水性聚合物产生干黏性，故应用时敷料需超过创缘2cm才能获得满意的黏附效果。亲水性颗粒吸收水分膨胀而形成柔软、潮湿、类似凝胶的半固体物质，为创面提供了一个潮湿的环境；亲水性颗粒吸收渗液后形成微酸性环境，pH为6.1±0.5；外层几乎不透氧，乏氧的创面环境能促进血管新生。这种湿润、微酸、乏氧的环境非常有利于创面的愈合。

5.水胶体敷料　多为聚体、弹性体和黏胶剂的复合物。最常用的凝胶物质是纤维素。水胶体以线形方式膨胀，有较大吸收创面液体的能力，渗液较多时，凝胶物质扩展到创面上也多，对创面组织造成一定的压力，促进创面肉芽组织形成。此外，它还具有清除细菌毒素和细胞碎屑的作用。

（1）Confeel：为半闭合性敷料，外层为半透性的聚氨酯薄膜，内层由羧甲基纤维素钠颗粒和黏性弹性体组成，遇渗液后膨胀成凝胶，不与创面粘连。

（2）Allevyn：为水合纤维素敷料，内层为不粘层，中层吸收渗液，外层防菌和防水。造成一个既能吸收渗液，又能维持创面湿润的环境。

6.蚕丝丝素蛋白材料　丝素蛋白是由蚕茧缫丝脱胶得到的纤维状蛋白质，富含α-氨基酸，无毒、无刺激性，具有生物可降解性，对细胞生长有促进作用且组织相容性好。苏州大学和瑞金医院联合研制的丝蛋白人工皮肤以多孔丝素膜为“真皮”层（内层），表面接枝丝素蛋白的聚氨酯膜为“表皮”层（外层）。“真皮”层多孔丝素膜能引导新生血管长入，诱导真皮组织的再生，在真皮再生过程中多孔丝素膜逐步被降解，是真皮再生的支架；“表皮”层为真皮的再生营造良好的环境。待真皮再生完成后揭去“表皮”层，只需在新生真皮表面移植自体刃厚皮，即可达到创面修复的目的。

7.藻酸盐类合成敷料　以天然海藻中提炼的藻蛋白酸为主要原料，通过现代工艺以无纺织纤维形式制成的敷料。主要优点有：①强大快速吸收渗出液的能力；②形成凝胶后保持创面湿润且无黏附性；③与渗出液接触后钠钙离子交换，释放钙离子起到止血和稳定生物膜的作用；④可被生物降解。临床应用于术后需要止血的伤口，以及高渗出的慢性创面如压疮、溃疡。其缺点在于有异味，无黏性，外观与创面感染脓性分泌物不易区分，易发硬引起创面再损伤。

（四）生物活性敷盖物

在合成敷料膜上种植细胞，于体外培养形成具有生物活性的覆盖物，可降低机体对化学材料的排异反应，增强黏附性，促进创面新生组织形成。种植细胞一般为表皮细胞和成纤维细胞，它们分泌的细胞因子和细胞外基质可诱导自体细胞增殖、分化和迁移，对促进创面愈合有重要作用。

Transcyte为在Biobrane的尼龙网层种植新生儿成纤维细胞而形成。种植的成纤维细胞可分泌胶原、基质蛋白和多种生长因子，显著高于正常成人皮肤，表明Transcyte有很强的生物活性，可促进创面自体成纤维细胞生长和新生血管形成，并可减轻炎症反应。目前Transcyte已成功用于Ⅱ度烧伤创面和Ⅲ度烧伤切痂创面的治疗。研究发现，Transcyte用于Ⅱ度烧伤创面不但可减轻患者换药痛苦、加速创面愈合，而且可减少瘢痕形成及色素沉着，提高创面愈合质量；用于Ⅲ度切痂创面则取得了与异体皮相近的效果。其优点包括：①半透明，便于肉眼观察创面；②无明显抗原性，覆盖创面达10周亦未见明显排斥现象，而异体皮移植后9d，半数即出现表皮松解、脱落的现象；③揭除敷料时创面出血少；④使用安全，通过监测培养的成纤维细胞和新生儿母亲血清，可几乎完全避免传播病原微生物的危险。生物活性敷料是目前暂时性创面覆盖物的主要研究方向，具有非常广阔的临床应用前景。

二、永久性创面覆盖物

尽早去除创面坏死组织并及时封闭创面是成功救治大面积深度烧伤的关键措施。自体皮是最理想的永久性创面覆盖物，但大面积深度烧伤病人常存在严重的皮源不足。虽然目前临床上可采用异体皮、异种（猪）皮等暂时覆盖创面，或供皮区重复取皮增加自体皮源，或采用微粒皮移植、自异体皮混合移植减少自体皮需要量等方法解决这一问题，但存在创面延迟愈合、瘢痕形成、感染、排斥反应等问题。近年来随着组织工程技术的不断进步，皮肤替代物已从最初的表皮细胞膜片、真皮替代物向复合皮发展。真皮替代物，如国外的Integra、Alloderm、Dermagraft和国内同种异体的和异种的去细胞真皮基质，都已进入临床应用；复合皮Apligraf已成功用于慢性溃疡的治疗，展示了良好的应用前景（详见第27章）。更加接近生理状态的永久性创面覆盖物的研制成功必将会显著提高危重烧伤患者救治成功率、改善创面愈合质量、提高患者生活质量，为烧伤治疗带来突破性进展。

（柴家科　段红杰）

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