影响烧伤创面愈合的因素

创面愈合的过程是一个非常复杂的过程，在整个愈合过程中，任何一步都会受到很多因素（内在的或者外界的）的影响，从而使随后的愈合过程受到干扰。某些因素是有利于创面愈合的，如合适的创面局部处理手段以及生长因子等，但有些因素却会阻碍创面的愈合。

一、影响创面愈合的全身性因素

1.年龄　组织的再生能力随年龄的增加而减退，加之血管的硬化使局部血液供应减少，而且成纤维细胞的分裂增殖周期也明显延长，致使创面愈合的过程延迟，甚至不愈合。小儿皮肤较薄，供皮区易留瘢痕，应从背部、头部等皮肤较厚的部位取皮。老年人皮肤薄而松弛、血运差，而且血供不足也可引起皮肤附属器减少，再加上相对缺氧，常导致创面延迟愈合，但因为其皮肤松弛，有利于伤口收缩，愈后不易发生瘢痕挛缩畸形。

2.营养状况　营养状况的好坏，将直接或间接地影响创面的愈合。

（1）蛋白质缺乏，尤其是含硫氨基酸缺乏时，常导致组织细胞再生不良或者缓慢，肉芽组织形成受阻。严重烧伤患者的代谢特点为高分解代谢、负氮平衡和体重下降，常伴有低蛋白血症，存在不同程度的营养不良。但只要给予积极的营养支持和代谢调理，这种营养状况并不会干扰创面愈合过程，不会造成创面经久不愈或影响植皮成活率。某些特殊的氨基酸被认为有促进创面愈合的作用，如精氨酸、蛋氨酸、半胱氨酸等。精氨酸除可改善胶原沉积和张力强度外，还可通过下丘脑-垂体轴促进生长激素释放，进而促进创面愈合、改善创面愈合质量。深Ⅱ度大鼠烧伤模型给予口服精氨酸200mg/（kg·d）后，创面愈合时间明显缩短，表皮层增厚，并有表皮钉伸入真皮层中，表皮层和真皮层连接紧密。然而，这些氨基酸在临床上能否改善创面愈合质量并促进创面愈合，仍有待进一步研究。

（2）维生素缺乏，尤其是维生素C缺乏将使成纤维细胞合成胶原的功能发生障碍，同时还会影响其转化为纤维细胞；维生素A具有促炎和刺激成纤维细胞功能的作用，可加速组织修复，甚至可逆转放疗和皮质激素治疗引起的创面愈合不良；维生素B2和B6等缺乏时会导致纤维化不良。

（3）微量元素Zn对参与组织修复的许多酶都有重要作用，Zn缺乏时，组织细胞的再生能力和速度都会减慢，从而使创面愈合迟缓；Cu对胶原分子交联必需的赖氨酰氧化酶有重要作用，Cu缺乏也会导致烧伤病人创面愈合不良。

3.血液循环系统功能状态　心力衰竭或者动脉硬化，会引致周围组织血供不足，从而影响创面愈合。

4.潜在性或伴发疾病（concominant disease）如糖尿病、贫血、类风湿关节炎、自身免疫性疾病、恶性肿瘤、肝衰竭以及肾功能不全等。糖尿病时，巨噬细胞功能受损，致使患者易患感染性疾病，同时，由于糖尿病患者也易于并发周围神经病变和血管性疾病，导致血液供应障碍。因此，糖尿病患者容易出现创面，而且创面难以愈合。贫血是因为血液携氧能力下降，导致周围组织缺氧而影响创面的愈合。恶性肿瘤创面难以愈合的原因有：肿瘤组织的快速生长与坏死、坏死组织易于感染、营养平衡破坏（负氮平衡）以及治疗时药物（化疗及放疗）的影响。

5.肥胖　脂肪组织的血液供应相对较少，而且，太多的脂肪组织会导致创面的张力增加（一期缝合创面），这样会更加阻碍创面局部的血液循环。

6.用药情况　非特异性消炎药物如阿司匹林、吲哚美辛等，因能阻断前列腺素的合成而抑制创面愈合过程的炎症反应，使其愈合缓慢；细胞毒性药物能抑制细胞的分裂增殖，从而对创面愈合产生严重的影响；类固醇能抑制免疫反应，而且还会阻止成纤维细胞的分裂与增殖而延缓创面的愈合，这一作用在蛋白质营养不良时更为明显；免疫抑制剂一方面降低白细胞的活性，使创面的清创过程受阻，另一方面，免疫抑制剂会增加感染的机会，从而干扰创面愈合的过程；青霉素因能在体内转化成青霉胺，而后者会阻碍胶原蛋白的交连而使新形成的胶原纤维强度下降，影响创面的愈合。

7.放射治疗　离子射线不仅对恶性肿瘤细胞具有杀伤力，同样对正常组织细胞也具有强大的破坏性；同时，放疗所带来的副作用如恶心、呕吐以及消化道功能障碍会引起营养吸收障碍，从而影响创面的愈合过程。

8.心理状态　压抑、紧张、焦虑会使机体的免疫系统功能受损，从而间接影响创面的愈合。相反，积极的心态会有利于创面的愈合。

二、影响创面愈合的局部因素

1.创面的局部处理措施　不适当的局部处理措施将极大地影响创面的愈合。因此，对专业医护人员来说，了解创面愈合的病理生理，清楚各种因素对愈合过程的影响，掌握不同种类创面治疗产品的特点与作用机制，对选择合理的局部治疗方案至关重要。同时，保持良好的个人卫生以及医疗环境，以避免交叉感染的可能，也非常重要。因此，临床实践中，必须强调每一处创面需要个性化对待。

2.创面的湿度与温度　传统的观点认为保持创面干燥可以预防创面感染，因此临床实践中常常尽可能地使创面干燥。然而，1962年Winter在动物（猪）实验中证实了创面在湿性环境下愈合速度要比干性环境快1倍。随后Hinmn在人体创面上也得到了同样的结果。另外，Lock证实保持创面局部温度接近或者恒定在正常的37℃时，细胞的有丝分裂速度增加108%。传统创面治疗是频繁更换敷料和用冷溶液冲洗创面，这样常常是局部温度比正常体温低2～5℃，从而阻碍创面的愈合过程。

3.局部血液供应状态　血液供应不足会导致组织细胞再生时所需的营养供给不够，从而阻碍创面愈合进程。引起局部血液供应不足的主要原因是局部压力、摩擦力以及剪切力增加，如压疮的形成。另外，因局部血管的炎症而引致的血栓形成或者小动脉硬化而致的血管变窄，也会产生同样的后果，如下肢静脉性溃疡和糖尿病性足溃疡。吸烟也会导致血液循环系统功能障碍，这主要表现在2个方面：①尼古丁（nicotine）作用于小动脉管壁的平滑肌，使血流减慢；②吸入的一氧化碳会竞争性地与血红蛋白结合，从而使血液携氧能力下降，影响外周组织的氧供给。

4.创面异物　任何异物残留在创面都会阻碍愈合过程。这些异物包括：坏死组织细胞碎片、外科缝线、外界颗粒性物质（如灰尘、毛发或者其他物体）、创面敷料残留物如纱布纤维、细菌。因此，对难以愈合的所有创面都有必要进行检查以排除异物的可能，如采用X线照射等。在清洗创面时，一方面要完全彻底，另一方面，又要避免残留异物和对创面有损害的溶液。一般情况下，以生理盐水最为合适。

5.创面感染　创面常常会被细菌等微生物污染，但不一定会导致感染。正常皮肤有一些正常菌群生长，当形成创面时，这些正常菌群就会移行至创面。如果条件成熟且机体抵抗力下降，则会引致感染。尽管说炎症反应是创面愈合的基础，但过度的炎症反应却会导致局部组织细胞的坏死，而坏死的组织是阻碍创面愈合的因素，如果创面感染不能及时得到控制可能还会导致脓毒症的发生，它将加重创面愈合的难度，甚至危及患者的生命。