烧伤真菌感染

健康人体对真菌具有较强的抵抗力，烧伤患者发生真菌感染的主要因素是抵抗力下降、大量使用广谱抗生素、使用肾上腺糖皮质激素及各种侵袭性操作，如中心静脉插管、机械通气、留置导尿管等。真菌感染可发生于创面、焦痂、异体皮表面，也可发生于深部组织，发生于深部组织的真菌感染称为侵袭性真菌感染（invasive fungal infections，IFI）。不同真菌侵袭的组织不同，一般而言，念珠菌主要侵犯黏膜，进一步扩散至血液，从而引起播散性感染；隐球菌引发脑膜炎、脑膜脑炎（具有噬神经性）；曲霉菌的感染一般初期多为肺部感染，以后播散到中枢神经系统以至全身；毛霉菌主要侵犯血管，有组织坏死倾向，是极其严重的感染类型。

烧伤感染中最常见的致病真菌为白色念珠菌及其他念珠菌属，其次是毛霉菌和曲霉菌等。这些真菌感染发病率虽不及细菌感染率高，但临床表现往往与细菌感染的临床表现非常相似，鉴别诊断常有困难，若得不到及时的诊断和治疗，病人常在短期内死亡。

侵袭性真菌感染在临床上无特殊表现，常常会出现寒战、高热（稽留热或不规则热），甚至中毒性休克，可伴有精神状态改变如昏睡、淡漠、谵语、一过性意识障碍等。针对深部真菌感染早期症状无特异性，往往被原发病掩盖，且病死率高，因此临床上要密切监测真菌感染的动向。若发现患者发热呈稽留热或弛张热，在更换抗生素后疗效不佳；在患者痰液、尿液中发现真菌、菌丝或者患者出现口腔黏膜白斑时即应高度怀疑真菌感染。实验室检查结果对诊断有重要价值。通过对分泌物、脓液、痰、粪便、血液、胸腔积液、脑脊液等进行涂片、培养、病理检查，找到真菌孢子和（或）菌丝，是诊断真菌感染的依据。G试验检测真菌的细胞壁成分——（1，3）-β-D葡聚糖，对除隐球菌和毛霉菌外的所有深部真菌感染的早期诊断有参考价值，尤其是念珠菌和曲霉菌，但不能确定菌种。

一、念珠菌感染

念珠菌是真菌感染最常见的病原体，可引起皮肤、黏膜感染、也可侵入任何器官导致危及生命的重症侵袭性感染。念珠菌感染是由念珠菌属，尤其是白色念珠菌引起的一种真菌性广谱病变。念珠菌是一种芽生的酵母状真菌，一种典型的条件致病菌。已知可以致病的常见念珠菌有：白色念珠菌、热带念珠菌、近平滑念珠菌、克鲁斯念珠菌、星状念珠菌、季也蒙念珠菌和光滑念珠菌等八种。该病原菌既可侵犯皮肤、黏膜和指（趾）甲等引起浅部念珠菌病，又能累及内脏甚至播散导致深部念珠菌感染。

念珠菌属是烧伤感染的常见真菌，约占真菌感染的80%，特别是白色念珠菌更为多见。北京积水潭医院报道9例烧伤合并真菌脓毒血症病人，致病真菌均是白色念珠菌；Kidson等从烧伤病人分离得423株真菌，其中白色念珠菌占292株（69%）；美国陆军外科研究所报道烧伤面积大于30%的成年病人，死于真菌感染者占死亡原因的30%。近十几年来，虽然由于治疗措施不断改善，侵袭性念珠菌感染的发病率有所下降，但病死率仍很高。

1.发病诱因　概括起来有如下几个方面。

（1）与病人抵抗力下降有关：第三军医大学报道一组8例尸检证实念珠菌感染病例，平均烧伤面积为74%，平均Ⅲ度面积为49%，小儿、老年较多；该8例中有7例发生于伤后13～23d，仅1例于伤后5d发病。积水潭医院的9例念珠菌脓毒症病人，平均烧伤面积为88%，平均Ⅲ度面积为44%。该组病人平均发病时间为19.1d，最早发病为伤后8d。美军外科研究所的资料显示，这些非细菌性侵袭性感染烧伤病人，不仅平均烧伤面积大（63%），而且合并吸入性损伤者占47%。多数侵袭性感染于住院过程中后期发病，平均为31d。美国辛辛那提Shriners烧伤研究所小儿烧伤真菌侵袭性感染125例，累及3个器官以上者42例，其中21例（50%）并发为真菌脓毒症，平均Ⅲ度面积为60%，无脓毒症者平均Ⅲ度面积为38%。上述资料均说明，烧伤诱发真菌侵袭性感染，多见于伤情重、病程较长、机体消耗大、免疫功能已遭严重削弱的烧伤病人。

（2）与多联、大剂量抗生素长期应用有关：上述烧伤念珠菌感染的病死病例，不但生前多数有大量或长期使用抗生素史，而且平均应用多达8种以上。实际上大多数真菌感染是体内微生物生态失衡的结果，这已为实验研究和临床观察所证实。预先给动物注射大剂量的抗生素，造成肠道菌群失调，然后管饲标记的白色念珠菌，给菌后1h肠黏膜淋巴结、肝、脾、肾组织中可见到标记的菌，总检出率达30%，6h达70%。这一实验说明消化道白色念珠菌菌量增加，很容易经肠道移位并播散至全身。笔者发现严重烧伤病人久用抗生素后，肠道菌群失调，大便真菌检出率增加，若停用或减少抗生素的使用后，肠道的微生态失衡恢复，肠源性感染所致的全身脓毒症症状明显减轻。

（3）与长期静脉内插管和静脉内高价营养有关：Still分析29例念球菌菌血症病人，其中28例有一次以上中心静脉插管，死于真菌感染者8例，占28.6%。Strinden等报道一组60例出现一次以上念珠菌血培养阳性者，其中8例有中心静脉念珠菌脓性血栓形成。静脉内长期留置导管不仅是念珠菌入血的途径，而且由于静脉插管的机械性刺激，管壁内膜的损伤，容易导致血栓形成。因此，血流中的菌种易在此停留，并形成感染灶。此外，静脉高价营养的配方中含有高浓度的糖，很适宜真菌的生长。

（4）与大剂量激素、免疫抑制剂的长期应用有关：业已证明，严重烧伤可导致机体免疫功能降低。大量激素、免疫抑制剂的长期使用，势必增加诱发真菌感染的机会。Ekenna等对烫伤小鼠使用免疫抑制剂环磷酰胺，造成白细胞减少，可见小鼠内脏，尤其是肝中，白色念珠菌集落形成单位明显增加。白细胞减少越明显，白色念珠菌在内脏器官内播散越显著。

2.念珠菌脓毒症的临床表现与诊断

（1）病史：具有上述诱发烧伤念珠菌感染的病史，又具有下列临床表现时，就应警惕念珠菌脓毒症发生的可能。

（2）精神状态：有时神志无异常，完全清醒，谈笑自若；有时呈“若明若暗”的表现。精神多呈兴奋状态，类似革兰阳性球菌感染的表现；可出现幻听、幻视、谵妄等症状，严重者亦可出现昏迷。

（3）舌象：舌象改变常不明显，有时给人以舌象正常的假象。

（4）口腔溃疡和吞咽困难：口腔黏膜、咽部及舌常是白色念珠菌感染好发部位，有时其损害延伸至喉头、食管，病人常伴有吞咽困难，进食易呛等。

（5）体温：多为稽留热或弛张热，若伴有其他革兰阴性杆菌混合感染时，热型往往不典型，在病情终末期低体温或不升者较常见。

（6）心率：随体温的升高或下降而相应波动。

（7）呼吸：明显加快者多见，甚至出现呼吸困难。有时可闻及干、湿啰音。

（8）创面变化：有时在烧伤创面上出现褐色或黑色的菌斑，呈圆形或不规则形；有时创面加深，或呈虫蚀样改变，类似革兰阴性杆菌侵袭性感染的创面改变；分泌物较少，肉芽创面暗淡，植皮不易成活。

（9）实验室检查：除临床表现外，最重要的诊断为实验室检查和创面活检与培养。早期白细胞多升高明显，晚期也下降。新鲜中段尿液真菌直接镜检的检出率较尿培养的检出率为高。普通血培养真菌生长缓慢，应用沙氏培养基阳性率较高。未进行过泌尿系统操作，没有留置过尿管的患者，出现明显的念珠菌尿，强烈提示有血源性的肾感染。大便涂片染色检查容易检出真菌。白色念珠菌是正常寄居菌，粪白色念珠菌计数>105cfu/g或尿>105cfu/ml为致病性。其他念珠菌不属于正常菌群，一旦阳性并排除污染后即有意义。

（10）眼底检查：这是诊断真菌脓毒症的可靠依据之一，可见视网膜和脉络膜上有白色、闪光的圆堤样病灶，该病灶扩大时呈云雾状，常伴有前段玻璃体呈灰白色浑浊，病人往往诉视力下降。

3.烧伤念珠菌感染的防治　由于全身性真菌感染多见于严重烧伤、病程较长、机体衰竭、免疫功能低下的病人，因而尽管可以采用抗真菌药物治疗并辅助以其他强有力的支持措施，一旦发生此类感染仍难以从根本上解决治疗问题，其病死率至今仍很高。因此，对其重点应放在预防和早期诊断方面。主要防治原则应包括及早封闭创面，缩短病程，加强营养治疗，合理应用抗生素，防治其他并发症等。其治疗要点，应注意以下几方面。

（1）原则上应停用广谱抗生素或选用窄谱抗生素：由于发生真菌严重感染的病人往往伴有混合感染，在临床上往往不容易做到停用抗生素。因此，原则上是可用可不用的抗生素敢于停用，必须使用抗生素亦应选择对细菌敏感的抗菌谱窄的抗生素。

（2）拔除静脉导管：如果是静脉导管引起的，拔除静脉导管是一重要措施。

（3）抗真菌药物：①氟尿嘧啶（5-Fluorocytosine，5-FC）：本品虽抗菌谱较窄，但对烧伤病人易感染的念珠菌有较强的抗菌活性，口服吸收良好，适用于白色念珠菌侵袭性感染的病人。副作用主要有胃肠道不良反应，服药后可出现厌食、恶心、腹泻等；也可造成白细胞减少、血小板下降、肝、肾功能损害等。常用剂量为100～150mg/（kg·d），分3次口服。此药对白色念珠菌侵袭性感染虽不及两性霉素B，但其毒性低，常作为严重烧伤病人真菌感染的预防与治疗用药；②两性霉素B（amphotericin B，AmB）：有良好的广谱抗真菌活性，对新型隐球菌、念珠菌、皮炎芽生菌、荚膜组织胞浆菌等有效。必须通过静脉给药，静脉滴注时溶于5%葡萄糖液中（不可用生理盐水，因可发生沉淀）。两性霉素B虽具有良好的抗真菌效果，但因其毒性作用较大，如静脉滴注时，病人往往出现寒战、高热、恶心、呕吐、呼吸加快、心律失常，水、电解质失衡，甚至血压下降。对肾脏、肝脏以及血液系统亦有较大的毒性。上述毒性作用极大地限制了该药的应用。为减少其毒副作用，给药时以逐渐增加剂量为宜。静脉滴注时可加入氢化可的松30mg或地塞米松10mg。开始时为25mg，以后每日或隔日增加5mg，最大剂量为每日1mg/kg。新剂型为脂质型两性霉素B（liposomal amphotericin B），目前有三种脂质体剂型，安浮特克为较常用者，粒径100nm，脂质型两性霉素B进入体内，迅速被肝脏摄入，然后释放出两性霉素B，随血液流向感染部位，从而减少了肾脏的毒性。特别适用于那些伴肾功能减退、不能耐受两性霉素B常规制剂或经两性霉素B常规制剂治疗无效者，常规剂量3～6mg/（kg·d）；③制霉菌素（nystatinum）：虽其抗真菌谱较广，但因口服后吸收较少，只能用于肠道真菌感染。据报道口服制霉菌素后减少了肠道真菌移位至血流，从而使侵袭性真菌感染的发病率降低；④大蒜注射液：有较广谱的抗真菌效果，其有效成分是大蒜辣素。成年人每日用40～100ml加入50%葡萄糖溶液500ml内，静脉滴注。口服生大蒜，每日3～4次，每次2～4g，对防治真菌感染有一定疗效；⑤氟康唑（fluconazole）：为广谱抗真菌药，其作用机制为抑制真菌细胞主要成分麦角固醇的合成。氟康唑的抗菌谱较窄，对白色念珠菌最好，对曲霉菌无效，但其毒性低，对肝、肾的毒性不大，除用做治疗用药外还可用做对易感患者的预防用药。可穿透血脑屏障，80%经肾脏排泄，口服、静脉用药效价相同。半衰期30h左右，可每日用药1次。主要不良反应为视觉异常、肝功能异常、皮疹，肾功能减退者不宜用注射剂但仍可用口服，严重肝功能减退者可适当减量。经验性治疗用药剂量应根据临床的严重程度，200～400mg/d，每天1次，严重感染者初期400～800mg/d，2～3d后减量为400mg/d，直到临床症状和体征消失；⑥卡泊芬净：是棘白菌素类代表药，通过抑制细胞壁主要成分1，3-β-葡聚糖的合成达到杀菌目的，不像多烯类和唑类作用于细胞膜。棘白菌素在两性霉素及其脂质剂型、伊曲康唑治疗失败、或不能耐受两性霉素B等一线治疗时是有效药物，其不良反应少于伊曲康唑、伏立康唑等唑类药物。有学者建议将卡泊芬净作为首选抗真菌药物，治疗白色念珠菌感染和曲霉菌感染，但卡泊芬净对隐球菌、镰刀菌、毛孢子菌、接合菌无效，推荐用法是首剂70mg，静脉注射，第2天起以50mg/d维持。

二、曲霉菌、毛霉菌类感染

曲霉菌是已知最常见、传播最广泛的真菌之一。该类真菌在周围环境无处不在，自然界中曲霉菌约200种，它的芽胞常存在于土壤、水、腐烂的蔬菜或其他任何含有有机物的地方，包括所有污垢或尘土沉积的地方。曲霉菌微粒的浓度在冬季最低，在夏末或秋天最高。芽胞容易悬浮在空气中，一旦悬浮就能在空气中存留很长时间，当芽胞最终沉降时，就会污染与其接触的任何平面。曲霉菌适于生存的温度范围很大，芽胞能存活数月。

对人类致病的曲霉菌只有20种，是一种重要的条件致病菌；曲霉菌感染以烟曲霉最常见，其次为黄曲霉和土曲霉。自然界中平均每人每天吸入15～30个曲霉菌孢子，因此，在健康人群的痰中也可发现曲霉菌，但很少致病，易感人群才可能引起发病，其发病与否取决于细菌毒力、宿主的免疫状态和是否存在基础疾病。曲霉菌孢子体积较小（直径3μm），沉积在组织中后在适当条件下孢子生芽形成菌丝，破坏组织。中性粒细胞可阻止曲霉菌菌丝的形成，并杀灭菌丝；而单核细胞则主要影响分生孢子，单核细胞和中性粒细胞是抗曲霉菌的第一道天然防线。

自Robin 1961年报道2例严重烧伤合并毛霉菌深部感染以来，国内多个烧伤单位先后有此类真菌感染的报道。然而，近些年来由于烧伤治疗措施的改进，曲霉菌、毛霉菌类创面侵袭性感染的发病率未见增加。但由于此类真菌有侵犯血管的特点，易造成血管内膜的损害，形成血栓、菌栓、梗死和出血，使皮下及肌肉组织广泛缺血和坏死。因此，一旦侵入，则发病急剧、来势凶猛、病死率高。所以，在早期诊断、早期治疗等方面必须倍加注意。

1.早期诊断

（1）症状：①大面积严重烧伤病人创面干燥，突然出现褐色或黑色坏死斑，并迅速向周围组织扩散，几小时内即有明显差异；②焦痂过早分离，其下往往有肌肉坏死；③伴有血行播散时正常皮肤出现坏死斑；④出现不能解释的全身脓毒症症状。

（2）诊断：具有上述临床特点就应高度怀疑有毛霉菌侵袭性感染的可能，应立即做活检和病理检查，这是诊断此类真菌深部感染最迅速和最可靠的方法。采取组织的范围必须包括非烧伤深筋膜和肌肉组织，采得后立即进行冷冻切片快速诊断。镜下可见病变组织内菌丝直径6～50μm，呈分枝状而菌丝不分隔。为了提高诊断率，采得的组织标本宜应用特殊染色（如PAS染色），以鉴别常规HE染色切片中易与纤维组织相混淆的偏差。组织标本真菌培养需要时间较长，不能早期诊断，但亦需要和活检病理检查同时进行，以便早期发现。

2.早期治疗

（1）手术治疗：当大面积烧伤病人一旦诊断为此类真菌创面侵袭性感染时，当立即进行手术治疗。手术清创、清除感染灶是治疗的基础。手术的原则是彻底切除所有受侵犯的组织，必要时可行高位截肢或关节离断术。术后仍需每日检查创面和截肢的残端及其附近的正常皮肤。可疑时再活检，必要时再清创、再截肢。若躯干部有侵袭性病灶，至少应进行“根治性清创术”。在创底或截肢的创面，局部应用0.2%两性霉素B溶液纱布湿敷，或在创周、创面基底局部注射，暂时以异体（种）皮覆盖创面，术后12～24h观察创面。若侵袭性感染已得到控制，无进行性坏死，更植自体皮。

（2）药物治疗：由于曲霉菌、毛霉病具有血管阻塞、组织坏死的病理特征，药物治疗很难到达患处，即使体外药敏试验敏感的抗真菌药物在体内也可能无效。

曲霉菌：两性霉素B为治疗本症的常用药物。伊曲康唑为第二代三唑类合成抗真菌药，目前已有静脉制剂和口服液。除用于念珠菌和隐球菌感染外同时可用于难治性的曲霉菌病，具有较酮康唑和氟康唑更广的抗菌谱，是第一个对曲霉菌有良好疗效的唑类药。它对念珠菌病、曲霉菌病等多种真菌感染性疾病均有良好的疗效，有效率可达80%以上，是近十来年抗真菌感染治疗用药的一个巨大的进步。伊曲康唑可分布于各体液和肾、肝、骨、肌肉等组织中，在一些真菌易感染的部位如皮肤、指甲、肺、女性生殖道等组织器官中也有较高浓度。伊曲康唑注射液连续注射3d后，97%患者的血药浓度均可达到临床有效的稳态浓度，这对于治疗严重烧伤患者深部真菌感染来说极为重要。对于肝功能不全者的应用要谨慎，应定期检测其肝功能。成年人的使用方法为第1、2天每日2次，每次1h静脉滴注200mg伊曲康唑，从第3天起每日1次，每次1h静脉滴注200mg伊曲康唑。伏立康唑同属三唑类，有静脉和口服两种剂型。推荐剂量为每日2次静脉滴注，第1天每次6mg/kg，以后每天4mg/kg，7d后可考虑改为口服200mg，每日2次。棘白菌素类抗真菌药卡泊芬净，在其他药物治疗失败或不能耐受时是有效药物。

毛霉菌：伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净等对毛霉菌感染均无效。两性霉素B是治疗毛霉菌感染的首选药物，但常因肝、肾功能损害、血栓性静脉炎等严重副反应而被迫停药，而用脂质体对两性霉素B进行包裹后其对人体细胞膜的亲和力减低，毒性减小，特别是肾毒性明显减轻，可以提高用药剂量。三唑类抗真菌药仅泊沙康唑对毛霉菌病有一定的疗效，是现有唑类抗真菌药物中惟一具有对毛霉具有抗菌活性的药物。

抗真菌药物的使用途径除全身应用外，在一些情况下局部应用可获得更好的效果。笔者在外地会诊曾治疗一例毛霉菌感染患者，因肝硬化行肝移植术后右手及前臂肿胀明显行局部切开减张术，减张术后局部仍肿胀且继续加重，遂行前臂截肢术，术后坏死继续向上臂延伸，用抗生素无效，又在上臂中段截肢。术中见有大量肌肉坏死，且多沿血管走形周围坏死，组织培养发现毛霉菌。遂全身用两性霉素B，未见明显效果；2d后在截肢残端创缘环形注射两性霉素B，每日1次，2d后见局部肿胀明显减轻，4d后肿胀消退。该毛霉菌病例的诊治过程提示局部应用抗真菌药物，提高局部药物浓度可较全身用药获得更好的疗效。

三、疑诊真菌感染患者的早期经验性治疗

对于疑有深部真菌感染的高危患者，应根据临床表现采取经验性早期治疗，切莫为等待确切的真菌学证据而延误病情。严重烧伤怀疑有真菌感染的患者，若大部分Ⅲ度创面已切除，出现持续发热、精神症状等类似脓毒症表现，且使用广谱抗菌药物3～5d后仍无效，即使缺乏真菌学诊断依据，也可考虑早期经验性抗真菌治疗。

（柴家科　李　峰）