烧伤感染的途径

烧伤后病原菌侵入途径是多渠道的，概括起来主要通过创面、肠道、呼吸道、静脉和尿路等。

一、烧伤创面感染

烧伤创面是病原菌侵入机体的主要途径。可根据创面病原菌密度和侵入深度区分为非侵袭性感染和侵袭性感染。

1.非侵袭性感染　所谓非侵袭性感染，基本可以将其定义为：烧伤创面仅有少量细菌定殖；或虽创面上有大量细菌生长，但仅限于创面表面；或细菌穿透部分焦痂、乃至焦痂全层，此时痂下定殖的细菌不一定侵入邻近的活组织，其菌量<105/g组织。临床表现除有轻度或中度发热，白细胞略增高外，无其他明显的全身感染症状。烧伤创面坏死组织的存在，成为病原菌生长繁殖的良好培养基，适宜的温度和湿度有利于病原菌在创面上生长繁殖。如果烧伤创面较小，深度较浅，细菌毒力较低，伤员全身情况较好，即使创面脓性分泌物较多、菌量较高，如果能及时引流清除，临床上也很少发生侵袭性感染。

2.侵袭性感染　系指病原菌侵袭至痂下活组织。Pruitt根据活组织中病原菌侵入的程度将其分为：①局灶性侵袭，系指痂下周围活组织中有微小细菌病灶；②普遍侵袭，即细菌广泛侵袭至皮下组织；③微血管侵袭，是细菌累及微血管和淋巴管。临床上可见创面水肿、分泌物增多，或创面干燥、局部有凹陷；创面出现坏死灶，随病情发展正常皮肤亦可见局灶性或大片坏死斑，同时伴有全身感染中毒症状，病人常在短期内死亡。上述特点多见于革兰阴性杆菌（如大肠埃希菌，特别是铜绿假单胞菌）或真菌（如曲霉菌、毛霉菌）所致的侵袭性感染。念珠菌、金黄色葡萄球菌的创面侵袭性感染，痂下活组织中常见脓性或干酪性病灶，组织中的菌量常超过105/g组织。

3.烧伤创面脓毒症　是侵袭性感染的弥散和发展（详见第15章）。

创面的存在是烧伤一切病理生理变化的根源，是细菌快速生长繁殖的温床、感染的源地和入侵机体的主要门户，尽早清除创面焦痂及坏死组织对防治感染具有深远的意义。临床实践中，虽然患者的伤情、入院的时间、伤前的健康状况、治疗单位的医疗条件、医护人员的技术水平和能力等虽有所不同，但只要把握好休克期切（削、磨）痂的良好时机，复苏达到良好的程度，如患者呼吸、循环和内环境稳定，此时慎重稳妥地开展休克期切痂植皮是安全的、可行的。它可改善机体免疫功能，降低内毒素和炎症介质水平，降低机体代谢反应，控制感染，减轻感染并发症。毫无疑问，对那些入院较晚、感染较重的，尤其是合并创面脓毒症、甚至脓毒性休克患者，可在做抢救，改善和稳定患者全身状况的同时，进行手术。这项措施确实有效地控制了感染并发症的进一步发展，为后续治疗赢得了宝贵时间，成功挽救了许多濒临死亡的脓毒症和多器官功能障碍综合征患者。

二、肺部感染

烧伤后的一些病理、生理及免疫变化，头面部烧伤、合并吸入性损伤，口咽部肿胀、分泌物增多，气道黏膜纤毛损伤导致对分泌物和细菌的清除能力下降等，均可大大增加肺部感染的机会。肺部感染的危险因素包括老年烧伤、大面积深度烧伤、吸入性损伤、气管切开、机械通气等，其肺部感染的发病率远高于普通烧伤患者，根据不同的统计资料，其发病率可分别为同等其他患者的2～6倍。若以入院后1周为界，将肺炎分为早发性和晚发性肺炎，则可发现其感染的细菌种类存在差异，在早发性肺炎中，以单一革兰阴性菌或两种及两种以上革兰阴性菌感染较常见，主要为铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、不动杆菌属、大肠埃希菌；而在晚发性肺炎中，主要是以两种及两种以上细菌混合感染为主，革兰阳性菌及真菌的发生率明显上升，特别是金黄色葡萄球菌。

吸入性损伤是烧伤后并发肺部感染最常见的因素。解放军总医院第一附属医院曾分析一组940例烧伤病人合并吸入性损伤与肺部感染的关系，发现烧伤合并中度以上吸入性损伤者，肺部感染的发生率为53%，而无吸入性损伤者肺部感染的发生率仅为0.57%，前者是后者的90倍，提示吸入性损伤造成为肺部感染的主要危险因素。烧伤合并吸入性损伤不仅增加了肺部感染的机会，而且使肺部感染来得早。中度吸入性损伤病人中，肺部感染的发生时间为伤后第1周，而合并重度吸入性损伤者，肺部感染常发生于伤后第2天左右，而无合并吸入性损伤者，肺部感染的发生时间平均在第2周左右，多源于脓毒症。吸入性损伤后不仅气道黏膜分泌增加，而且大量黏膜坏死脱落。若脱落的黏膜与分泌物未能及时清除，可堵塞支气管而引起肺不张，造成肺部感染。气道内大量分泌物和坏死组织，也有利于细菌生长繁殖，这就为细菌的入血提供了机会。在体表烧伤合并吸入性损伤的动物实验中，伤后24h内取肺组织进行细菌定量，同时做血培养时发现，细菌培养的阳性率及肺组织菌量随着伤后时间的推移而增加。而且，血培养阳性的菌种与肺组织检出的菌种相一致。说明烧伤合并吸入性损伤可造成肺部感染，肺脏可成为细菌入血的途径。有报道烧伤未做气管切开者10例，深部痰液和面颈部菌种一致者仅4.8%，而气管切开后气道内细菌与面颈部菌种一致者明显增加。17例气管切开者，切开后第1天一致率仅11.8%，第2天为41.2%，第3天为82.4%，第4天高达100%。血培养阳性者7 例，有6例的菌种与气道内的菌种一致，说明严重烧伤后呼吸道可成为严重感染的重要途径，尤其是合并吸入性损伤并行气管切开的病人。另外，应用于吸入性损伤或气管切开后的治疗装置，如超声雾化器、输氧装置中的湿化瓶经常检查出细菌，如不加注意，亦是病原菌入侵机体的途径之一。此外，长期平卧者极易发生坠积性肺炎。

对并发肺部感染的经验性治疗大都采用降阶梯疗法，一旦发现肺部感染，首先应用超广谱抗生素联合治疗，即“猛击（hitting）”策略，待取得细菌培养及药敏试验结果后，再改用针对性强、敏感的、相对窄谱的抗生素。该疗法也导致了三代头孢和亚胺培南对重症感染治疗的力度不断减弱，但综合来看，细菌对亚胺培南的平均耐药率仍属最低，故其仍是治疗的首选；加酶抑制剂类抗生素对产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）菌株的效能，特别是添加舒巴坦的抗生素效果优于其单药成分。万古霉素对革兰阳性菌株敏感率仍可达100%。由于抗生素的选择已面临越来越严峻的考验，采用一个合理使用抗菌素的方针，严格控制抗生素的预防性使用，特别是限制广谱、尤其是第三代头孢菌素、碳青霉烯抗生素的使用十分重要；加强呼吸道管理，及时清除呼吸道分泌物等措施对肺部感染的防治同等重要；体位引流在防治肺部感染中的作用非常明显，休克期过后应定时翻身，辅之以叩背、纤维支气管镜检查等措施，帮助痰液引流和坏死组织排出。纤维支气管镜下取得的气道组织的病原菌结果以指导临床使用抗生素控制肺部感染最具有针对性。

三、静脉导管感染

烧伤临床治疗中往往需行静脉切开或行深静脉内置管，若处理不当是病原菌入侵机体的主要途径之一。静脉内置管不仅引发静脉炎、化脓性血栓性静脉炎，而且是菌血症乃至脓毒症的根源。有时在某些烧伤死亡病例中，病人生前有全身炎症反应（如心率和呼吸加快、高热或低温等）或脓毒症表现，但生前未发现烧伤静脉感染的局部症状和体征，相当一部分病例尸检时才证实化脓性血栓性静脉炎病灶的存在。提示，由静脉内导管感染造成的死亡，实际上比烧伤临床观察到的要高。

静脉导管感染是极其严重的并发症，病死率高，应高度重视。患者全身状况、置管方式、置管部位、置管时间、导管所输液体成分及创面有无感染等因素与置管后相关性感染有关。解放军总医院第一附属医院分析了278例次静脉内置管的严重烧伤病人，归纳引发静脉导管感染的主要危险因素包括：①静脉内置管时间与导管脓毒症的关系密切。置管存留时间长于72h发生导管脓毒症的危险是等于或少于72h的5.76倍。②静脉内输入高价营养液是导管脓毒症的另一个危险因素。由于静脉置管后，往往用于静脉营养物质如高糖、氨基酸、脂肪乳剂、血浆等输入，而此类物质较适合细菌及真菌生长，且此类物质对血管壁刺激大，易产生静脉炎，故静脉液体成分也为导管相关性感染的重要因素。③经创面静脉留置导管，脓毒症的发生机会多于经正常皮肤者，且与创面培养的菌种相符合，说明静脉导管脓毒症的发生可能与插管时的导管污染和（或）创面的逆行感染等因素有关。④经中心静脉置管发生导管脓毒症的危险比经外周静脉插管的危险性高；中心静脉中，股静脉置管较锁骨下静脉、颈内静脉置管易发生感染。股静脉血流量较锁骨下静脉、颈内静脉小，皮下隧道短、浅，靠近会阴部，很容易被大小便及腹部分泌物污染。⑤同一部位重复插管可增加感染机会，尤其是导管脱出后，又原封不动地将脱出部位插入静脉，更易发生感染。笔者曾治疗的一名大面积深度烧伤患者，由于仅双腹股沟区有正常皮肤，因此反复交替由该部位插管，尽管严格采取穿刺部位每日消毒、留置时间不超过72h等措施，仍4次发生导管尖端培养阳性，且均为同一细菌，发生感染的最短时间仅为插管后48h。可见，同一部位反复交替插管，同样易发生导管感染。

大面积烧伤患者发生静脉导管感染，其典型症状包括寒战、发热、腹胀、精神症状等脓毒症表现，而这些症状常与感染期的一般表现相混杂，除细心观察外无特别方法加以鉴别。为了减少或避免烧伤后病原菌由静脉侵入，治疗中能穿刺的尽量避免切开，静脉切开较静脉穿刺更易招致静脉炎，而一般静脉炎往往是化脓性静脉炎的前奏；能利用外周静脉者不用中心静脉，置管周围部位每日严格消毒和护理；严格限制置管时间于72h内，特别注意经创面置管者；如有输液不畅，立即拔除导管，不可强行冲洗，留其尖端做培养和药物敏感试验；若浅表静脉发生化脓性血栓性静脉炎，除立即拔除导管、取分泌物作涂片检查并选择相应的抗菌药物外，应同时切除有病变的静脉，并将其做细菌培养与病理检查。在切除静脉前应先在静脉近端结扎，以免手术挤压时导致病原菌扩散。静脉切除后的伤口全部敞开，用抗生素纱布湿敷引流，每日交换4～5次。待伤口新鲜时，行植皮或二期缝合。20世纪90年代中期，曾遇1例严重烧伤患者，创面已接近愈合，而出现脓毒症。拔除左上肢头静脉插管时，见有脓性分泌物从穿刺孔流出，确诊为化脓性血栓性静脉炎。经上述处理后，该病人脓毒症状逐渐消失，痊愈出院。

四、尿路感染

尿道可成为病原菌入侵的途径。主要易感因素包括导尿、留置尿管、前列腺肥大、大面积烧伤、会阴部烧伤、老年患者和糖尿病等，尤其常见于严重烧伤病人长期留置尿管者，留置尿管1周以上发生尿路感染的机会明显增加，为细菌逆行感染所致。致病菌种以大肠埃希菌、铜绿假单胞菌多见，有时亦可见肠球菌和真菌。在预防治疗方面，强调尽量避免不必要的导尿和尿道器械检查，除必须观察每小时尿量外，若无排尿困难，应尽早拔除导尿管，让病人自行排尿；重视导尿时严格的无菌技术操作，留置导尿管者要按时做膀胱冲洗；及时封闭会阴部创面，以减少或避免病原菌由尿路感染之可能性；如留置尿管已经发生尿路感染时应更换尿管并予以抗菌药物冲洗。

五、烧伤肠源性感染

肠道微生态环境中存在细菌、病毒、原虫及真菌等多种微生物，其中最主要为细菌，称为肠道菌群。胎儿在子宫内是处于无菌的环境，所以刚出生的婴儿肠道内是无菌的；出生后，细菌迅速从口及肛门侵入，2h左右其肠道内很快有了肠球菌、链球菌、葡萄球菌等需氧菌植入，3h后细菌数量接近高峰。一个健康成人的胃肠道细菌大约有1014个，有30属，500余种组成，包括厌氧菌、兼性厌氧菌和需氧菌。

正常情况下，肠道菌群和宿主、外界环境建立起一个动态的生态平衡，对人体的健康起着必不可少的重要作用。主要包括：①防御病原体的侵犯：肠道菌群密布在肠道内腔表面，阻止了外袭菌与肠黏膜的接触，可通过降解病原体等方式来杀灭或抑制外来病原体。②物质代谢：肠道细菌能分解蛋白质和尿素，产生氨等代谢废物；结肠菌群还可发酵未消化的oyvkod、糖蛋白，产生可被结肠吸收利用的短链脂肪酸。③合成维生素：人体的维生素K主要来自于肠道中大肠埃希菌的合成。④调节人体生长与衰老过程：肠道菌群的种类随年龄的不同而有所不同，健康婴儿双歧杆菌占肠道菌群的98%，随年龄老化后肠道菌群中的双歧杆菌逐渐减少，而芽胞类杆菌增多，肠道腐败过程加快，有害物质产生增加。

正常的肠道黏膜不仅可吸收肠腔内营养成分，同时具有屏障作用，可有效地阻挡肠道内寄生菌及其毒素向肠腔外组织移位，防止机体受内源性微生物及其毒素的侵害。健全的人体肠道屏障包括机械、化学、免疫、生物4个部分：①结构和功能完整的肠黏膜上皮及细胞间的紧密联接构成机械屏障。肠道黏膜是机体中增生最快的组织之一，肠黏膜上皮细胞不断更新以保持黏膜屏障的完整性，并通过紧密联接封闭相邻细胞间隙，防止肠腔内有毒物质自由通过细胞间隙进入肠外组织。②肠黏膜上皮细胞分泌的黏液和肠道寄生菌产生的抑菌物质共同构成化学屏障，呈黏性凝胶状覆盖于黏膜表面，其主要功能为润滑肠黏膜，保护肠黏膜免受机械和化学损伤，同时阻挡病菌的定植。③肠黏膜上皮细胞分泌的sIgA等抗体以及黏膜下淋巴组织共同组成免疫屏障。sIgA是机体分泌量最大的免疫球蛋白，在肠道中主要是以二聚体形式存在，主要作用是通过包裹细菌阻止其与肠上皮细胞表面的黏附。肠道相关淋巴组织包括黏膜和黏膜下层中的聚合淋巴滤泡、淋巴结和广泛存在于肠黏膜中的T淋巴细胞、B淋巴细胞和浆细胞。当细菌侵入肠黏膜内时，机体抵御细菌感染的主要机制就是以黏膜下淋巴组织为主的细胞免疫。淋巴滤泡中的B细胞也可在抗原刺激下分化为浆细胞，从而发挥体液免疫作用。小肠上皮内淋巴细胞也有抗肠道感染的作用。④肠道内正常菌群对外袭菌的定植抗力及菌群的聚集构成了肠道的生物屏障。肠道内的厌氧菌可抵御和排斥外源性致病菌的入侵，寄居在肠黏膜表面的共生菌可直接调节肠道抗感染的能力，保护肠黏膜。

20世纪40年代，Fine发现在人体可以发生细菌移位，并首次提出了危重患者的肠道细菌移位可导致全身性感染的观点。1966年，Wolochow率先创造“细菌移位（bacterial translocation）”一词，意为肠道内活菌通过黏膜上皮进入肠固有层，随后进入肠系膜淋巴结甚至远处器官。1979年，Berg等将细菌移位定义扩展为包括所有微生物及其产物通过肠道黏膜屏障的现象。目前，细菌移位是指原存在于肠腔内的细菌及其产物通过某种途径越过肠黏膜屏障，进入肠系膜淋巴结、门静脉系统，继而进入体循环以及肝、脾等远隔器官的过程。

既往，从事烧伤的临床工作者注意到大面积烧伤病人入院后不久，在休克期内尚未见创面感染，却出现明显的脓毒症表现；大面积烧伤病人，有时创面感染的菌种并不与血培养阳性的菌种相一致；烧伤早期创面未出现明显感染时血培养已阳性，而且入血的菌种为肠道常见菌。这些现象提示烧伤感染病原菌的侵入途径，不仅主要来自于外源性的创面，而内源性肠道可能是微生物入血的首发器官。20世纪80年代以来，从事烧伤的工作者对上述现象进行了较广泛深入的实验研究，证明严重烧伤后肠源性感染的存在，并发现烧伤后早期即有微生物侵入肠黏膜，并可播散到肠黏膜淋巴结、肝、脾、肺、肾和血液。更令人信服的证据是捕捉到微生物穿透肠黏膜的具体方式。现就严重烧伤后肠源性感染的诱发因素及其防治措施，分别简述如下。

1.诱发因素

（1）肠黏膜屏障损伤：肠道不仅是体内最大的细菌库，而且是内毒素库，其含量足以将宿主致死数百万次。因此，肠黏膜必须是一道有效的防御屏障。任何原因造成的肠黏膜屏障损伤，都将导致肠道细菌及其毒素乘机侵入。

在肠黏膜损伤造成细菌移位的诸多因素中，缺血-再灌注氧自由基的损伤作用在其中扮演了重要的角色。早在20世纪80年代初即发现，肠道对缺血性损伤非常敏感。20世纪90年代Deitch等对一组休克-复苏动物在24h后分别进行了肠系膜淋巴结、肝和脾的细菌学检查，细菌总检出率达61%，而正常对照组仅为7%，但用别嘌呤醇等氧自由基清除剂对休克-复苏动物预处理，则可使细菌检出率降至14%。彭毅志等在动物实验中比较了烧伤和烧伤氧自由基清除剂SOD处理对回肠黏膜中脂质过氧化产物（malonydialdehyde，MDA）含量、病理变化和细菌移位的影响，结果也显示烧伤组肠黏膜中MDA含量增加，肠黏膜损伤程度重，血液和肝标记的铜绿假单胞菌检出率明显高于SOD处理组。这些实验结果有力地说明了氧自由基释放导致了肠黏膜屏障功能损伤与细菌移位的关系极为密切。

肠道营养不良是促使肠黏膜损伤、导致肠源性感染的另一重要致病因素。第三军医大学对烧伤动物分别行经肠道早期喂养或延迟喂养，以观察肠道营养对防治肠源性感染的作用。结果证实，早期喂养的动物门静脉、肠黏膜下血流量改善，肠淋巴流量亦改善，肠黏膜损伤程度轻，DNA、RNA和蛋白质含量均上升。而血液中的内毒素、TNF和MDA值均减低。说明早期肠道喂养之益处。若烧伤后较长时间不进食，特别是在内毒素的作用下，肠黏膜可发生进行性萎缩，小肠绒毛高度、肠壁厚度以及绒毛数量都显著减少，其减少程度与进食的早晚直接相关。这提示烧伤后早期肠道喂养对减轻肠黏膜损伤，防治肠源性感染有重要意义。除此之外，研究中也发现蛋白质营养不良7d的小鼠，肠源性感染的阳性率为26%，若蛋白质营养不良至21d时，其阳性率高达77%。该研究结果提示，营养不良特别是蛋白质营养不良与肠源性感染有一定关系，肠源性感染发生率的增高与蛋白质营养不良持续时间呈正相关。

（2）肠道菌群失调：有报道称人或动物出生时肠道无菌，2～4h后即有细菌进入定居并繁殖，称为定植（colonization）。最初为大肠埃希菌、肠球菌等需氧菌，继为厌氧菌，此过程在1～2周内完成。在生理条件下，定植后菌群的数量和种类相对稳定。肠道菌群有400～500种之多，数量也大，每克干粪中有1011～1012个细菌，其中90%～99%为厌氧菌。肠腔内菌群不但数量大，而且有其自然的分布规律：深层寄居着厌氧性双歧杆菌和乳酸杆菌；中层为类杆菌、消化链球菌、韦荣球菌和优杆菌等；表层是大肠埃希菌和肠球菌等。深层的紧贴在肠黏膜表面称为膜菌群；表层的主要在肠腔中为腔菌群。它们之间相互拮抗又相互协同，构成了一个复杂的生态平衡系统，发挥着正常的生理功能。严重烧伤不仅导致腔菌群改变和细菌移位，而且可造成膜菌群的生态失衡。大鼠30%TBSA Ⅲ度烫伤24h后，需氧的大肠埃希菌增加显著并上移，而肠球菌和厌氧双歧杆菌、类杆菌于48h后下降。提示肠道菌群失调易导致肠道内细菌移位，引发内源性感染的发生。该实验发现烫伤后48h血培养阳性率为50%；肠系膜淋巴结、肝、脾、肺等脏器细菌移位率达41%。另有实验发现近系繁殖的Balb-C小鼠，于饮用水中加入青、链霉素，连用7d或14d，肠道检出革兰阴性杆菌的菌量由105/ml增至108～109/ml，同时内脏检出菌阳性率与菌量均增加。以上说明单纯烫伤或单纯抗生素的持续应用，除了足以导致肠道菌群失调外，还可促进肠源性感染的发生。

（3）免疫功能下降：严重烧伤后细胞及体液免疫功能均受抑制，公认免疫功能受抑与感染的发生和发展密切相关。目前的研究表明，烧伤导致机体免疫防御功能降低并突出表现在T淋巴细胞和单核吞噬细胞功能异常。关于T淋巴细胞功能异常与肠源性感染的发生之间的相关性已得到证实。先天性无胸腺的小鼠和后天摘除胸腺的小鼠，肠源性感染的发生率为50%。对上述动物进行胸腺移植，T淋巴细胞功能恢复后，肠源性感染的发生率下降为8%。如果对无胸腺小鼠再造成30%体表烧伤，肠道细菌将广泛侵入肝、脾、腹腔乃至血液循环中，可发生致死性的肠源性感染。

机体非特异性免疫防御功能与肠源性感染有一定关系。在生理条件下，覆盖体表内、外表面的黏膜需要分泌型IgA加以保护。IgA在肠黏膜表面的重要功能是防止肠道中腔菌群在肠黏膜表面的定植，并中和肠腔中的毒素和酶等。一旦肠腔中 IgA含量降低，势必造成肠源性感染的发生。于勇等对大鼠造成体表40%Ⅲ度烫伤，24h后肠内容物IgA含量明显降低，同时肝、脾、肺和肠系膜淋巴结细菌阳性率均明显升高。提示烧伤后肠道内IgA水平的降低是导致肠道细菌移位的原因之一。

如上所述，烧伤肠源性感染的发病机制极其复杂，可由多种因素相互作用而诱发。国内外学者已形成共识，即严重烧伤后细菌、内毒素通过肠黏膜移位至肠黏膜淋巴结、门静脉，且可激活腹腔内巨噬细胞、肝库普弗（Kupffer）细胞。过去人们将这些细胞视为单纯清除异物、抵御感染的“清道夫”，而实际上它们是一类多功能的分泌细胞，被激活后可以释放一系列具有直接细胞毒性或有很强生物活性的物质，如TNF、IL-1、IL-6、IL-10等细胞因子。它们或是直接攻击靶细胞，或是进一步调节免疫物质释放影响各种生理活动，如体温、代谢等。其总的结果是造成机体剧烈的炎症反应，并可表现为高热、高动力型循环、高代谢等脓毒症的临床症候群。鉴于烧伤诱发肠源性感染的重要性，许多研究者认为，肠道可能是MODS的始动器官，已有大量的实验研究支持这种假说，而相应的临床证据尚有待进一步收集。

2.肠源性感染的防治　根据上述肠源性感染的发病机制，提出以下防治原则。

（1）防治休克

①有效复苏防治隐匿性休克：严重烧伤后肠源性感染与休克关系密切。复苏过程中不能仅满足于用血压、尿量等一般的检测指标判断休克和指导复苏，更重要的是需纠正潜在的隐性代偿性休克（covert compensated shock）。此时虽然血压正常，脉率<100/min，尿量>30ml/h，无高乳酸血症和血流动力学紊乱等，但实际上胃肠道仍处于缺血缺氧状态。根据解放军总医院第一附属医院的实验研究和烧伤患者的血流动力学观察，按正规的复苏方法，即使血流动力学各项指标于伤后12～24h已恢复正常，但胃肠道仍呈缺血状态，直至72h始能接近正常。反映了胃肠道缺血时间较长，存在着隐匿性休克。缺血所致的肠黏膜损伤、通透性增强、胃肠内微生态失衡，都会导致肠内细菌和内毒素入血。在有效复苏的同时加用山莨菪碱可改善胃肠道微循环，迅速提高pHi值，缩短胃肠缺血时间，同时血浆内毒素水平和反映胃肠黏膜缺血、缺氧损害的二胺氧化酶（diamine oxidase，DAO）水平显著改善，有助于防治肠源性感染。

②防治氧自由基损伤：研究证明缺血-再灌注，氧自由基大量释放，可导致肠黏膜损伤和细菌移位。为避免或减轻氧自由基损害，笔者主张在严密心肺功能监护下，尽快使成人尿量达到80ml/h左右，儿童1.5ml/kg体重。对延迟复苏的烧伤病人，应在入院后2～3h输入24h总入量的1/3，并在复苏中使用维生素C、维生素E和甘露醇等氧自由基清除剂。烧伤临床实践证明，于严重烧伤液体复苏的同时给予氧自由基清除剂和（或）抗氧化剂维生素C、维生素E和甘露醇可有效改善处于防御第一线的中性粒细胞的吞噬和发光功能，其他如T淋巴细胞的功能亦得到改善。因此，烧伤感染的防治，即应在充分的液体复苏、纠正低灌注、恢复组织氧供、防治休克的同时，兼顾防治氧自由基损伤对免疫功能的影响，维护机体的免疫状态，无疑对防治感染有益。

（2）早期肠道喂养，维护肠道屏障功能：早期肠道喂养对防治内源性感染的重要性远超过补充营养和能量，更可保护肠道的生理屏障，减少肠源性感染的发生机会。既然早期肠道喂养如此重要，那么何为早期肠道喂养的时机？根据解放军总医院第一附属医院的临床经验，休克期患者只要无恶心、呕吐、腹胀，即便肠鸣音较弱，也可通过十二指肠喂养管一次滴入10～20ml液体，若无胃肠道症状，每间隔2～3h可重复一次，伤后第1个24h可经胃肠道进入400～800ml液体。此后视患者胃肠道耐受程度逐渐增加摄入量。所强调的是早期肠道喂养的能量物质中，必须重视免疫营养物质的补充。有报道称条件必需氨基酸谷氨酰胺对肠黏膜的修复和调节免疫代谢的有益作用远远超出其营养价值。谷氨酰胺可通过介导中性粒细胞的吞噬功能和氧暴发调节免疫效应。不仅如此，谷氨酰胺是还原型谷胱甘肽的前体，有抗氧化作用，可保护缺血再灌注损伤造成的细胞损伤，维护肠上皮细胞和小肠黏膜的完整性，恢复失血性休克细胞能量，减少休克诱导的细胞凋亡，改善肠道免疫功能，减少内毒素和细菌移位，降低危重患者感染病死率。其他促进合成代谢的营养物如精氨酸、ω-3不饱和脂肪酸以及膳食纤维素等，对恢复或改善肠道生理功能或生态环境，甚至机体免疫状态，防治感染均有一定效果。很现实的问题是如此之多的免疫营养物质对一位危重烧伤患者来说，如何优化组合，选择何种为最佳，如何把握给予的途径、剂量、使用的时机和疗程等，这些问题的阐明需要通过循证医学进一步探讨和研究。

（3）微生态制剂在防治肠源性感染中的重要性：目前临床上在防治肠源性感染除上述早期肠道喂养措施外，比较可行的方法有伤后即口服微生态制剂如双歧杆菌、乳酸杆菌、地衣芽胞杆菌、枯草杆菌等益生菌，此类生态免疫营养素的使用对防治肠道菌群失调，维持微生态平衡，维护肠道生物屏障功能，降低内毒素血症和感染的严重程度，改善患者的预后有益，是值得大力倡导推荐临床使用的有益无害的防治肠源性细菌移位的最有效措施之一。

（4）合理使用抗生素：研究证明，严重烧伤后肠源性感染经常发生于伤后早期，休克复苏阶段即有发生脓毒症的报道。因此，在这一阶段针对常见的肠道菌使用较广谱的抗生素，对防治严重烧伤后肠源性感染是非常必要的。多数学者主张应用两种抗生素以兼顾革兰阳性菌和革兰阴性菌。这既有预防作用又有治疗意义，临床上已取得良好防治效果。有学者提出选择性肠道去污染（selective digestive decontamination，SDD）的新疗法。该疗法认为口腔菌群和肠道需氧菌在重症患者中可能导致细菌移位并引发炎症，包括肺炎、泌尿系炎症等。在实际应用中，SDD主要针对肠球菌、假单胞菌属、醋菌属和酵母样菌。常用的口服非肠道吸收的抗生素有多黏菌素E、两性霉素B、妥布霉素等。但由于该疗法无法保存足够的厌氧菌群，使得应用广谱抗生素造成的菌群失调更为复杂，因此，目前尚未见在临床广泛使用的报道。

（柴家科　李　峰）